Sốt không rõ nguồn gốc: Một cái nhìn cận cảnh

Sốt không rõ nguồn gốc: Một cái nhìn cận cảnh - bởi Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Giới thiệu:

Sốt là một biểu hiện phổ biến của bệnh và chẩn đoán cần phải được nhận dạng. Một số đặc điểm lâm sàng thời gian rất ít, tinh tế hoặc không đủ để mô tả một bệnh hoặc nhóm bệnh; những trường hợp bị sốt như vậy được nhóm lại dưới cơn sốt không rõ nguồn gốc (FUG). FUO là một thách thức chẩn đoán thực sự đối với một bác sĩ và cần cách tiếp cận tỉ mỉ và hợp lý.

Beeson và Petersdorf đã thiết lập định nghĩa cổ điển về FUO, bao gồm những điều sau đây:

(1) Bệnh kéo dài hơn 3 tuần.

(2) Số liệu sốt cao hơn 101 ° F trong nhiều trường hợp.

(3) Thiếu chẩn đoán cụ thể sau một tuần điều tra nội trú.

Gần đây, FUO đã được phân loại thành cổ điển, giảm bạch cầu và HIV liên quan (chi tiết trong bảng 1).

Nguyên nhân chính gây sốt không rõ nguồn gốc:

Các nguyên nhân chính của FUO (bảng 2) bao gồm nhiễm trùng (cả khu trú và tổng quát), bệnh tân sinh, rối loạn mô liên kết và bệnh nội tiết. Ba nguyên nhân chính bao gồm nhiễm trùng, ác tính và rối loạn tự miễn dịch. Một nguyên nhân không xác định sau khi điều tra mở rộng dao động từ 7-40 phần trăm trong các loạt khác nhau (bảng 3).

Nhiễm trùng là nguyên nhân phổ biến nhất của FUO ở các nước đang phát triển; Không giống như thế giới phương Tây, nơi tân sinh và rối loạn mô liên kết thường xuyên hơn. Trong số các bệnh nhiễm trùng bệnh lao vẫn là nguyên nhân hàng đầu của FUO trên toàn thế giới.

Trong các nghiên cứu từ Ấn Độ (Handa et al) và trong thiết lập của chúng tôi cũng vậy, lao tiền điện tử là nguyên nhân phổ biến nhất; Một số nghiên cứu báo cáo sốt ruột là nguyên nhân thường gặp nhất sau đó là sốt rét và lao (Jung et al). Ở các nước phương tây, nguyên nhân do nấm và virus (CMV) là những bệnh nhiễm trùng thường gặp hơn, là nguyên nhân của FUO.

Trong số các khối u, u lympho là khối u phổ biến nhất gây ra FUO, đặc biệt là các loại bệnh tiến triển hơn và mô học. Ung thư biểu mô tế bào thận là khối u rắn thường xuyên nhất, xuất hiện dưới dạng FUO. Bệnh u nhĩ và một số bệnh bạch cầu nhất định (đa dạng tiểu cầu / aleukemia) có thể xuất hiện với FUO. Kết quả từ loạt FUO từ phía tây và từ thiết lập của chúng tôi có thể so sánh về vấn đề này.

Rối loạn mô liên kết thường gặp nhất là nguyên nhân của FUO là bệnh Still ở bệnh nhân trẻ tuổi và viêm động mạch thái dương / viêm đa khớp dạng thấp ở người cao tuổi. Nên nghi ngờ sốt và nhiễm trùng tự gây ra khi hội chứng lâm sàng không tương ứng với một bệnh đã biết. Manh mối lâm sàng bao gồm nhiệt độ cao mà không có nhịp tim nhanh hoặc ấm da, kiểu sốt bất thường (ví dụ như tăng đột biến rất ngắn hoặc mất tăng buổi tối) và không có sốt khi có người quan sát.

Lừa dối bằng thao tác nhiệt kế và chuyển đổi nhiệt kế ít phổ biến hơn khi nhiệt kế bóng đèn thủy ngân được thay thế bằng nhiệt kế điện tử nhanh chóng. Một cơ chế khác có thể là lén lút uống thuốc gây sốt.

Nhiễm trùng tự gây ra thực sự cũng đã được báo cáo bằng cách tiêm chất lỏng cơ thể bị nhiễm bệnh hoặc các chất gây ô nhiễm khác, bệnh gây ra được đặc trưng bởi nhiễm trùng vi khuẩn poly không giải thích được hoặc các đợt nhiễm khuẩn nối tiếp bởi các mầm bệnh khác nhau hoặc nhiễm trùng mô mềm tái phát. Những bệnh nhân này có nhiều khả năng là nữ giới và thường có nền tảng y tế, điều dưỡng hoặc y tế.

Sốt thuốc:

Đặc điểm lâm sàng không đặc biệt. Các kiểu sốt rất đa dạng, run rẩy có thể xảy ra trong khoảng một nửa trường hợp, phát ban và tăng bạch cầu ái toan là không thường xuyên. Thông thường, vài tuần trôi qua giữa lúc bắt đầu dùng thuốc và khởi phát sốt.

Một khi thuốc gây bệnh được dừng lại, sốt hầu như luôn hết m hai ngày. Danh sách các loại thuốc liên quan dài và bao gồm một số loại thuốc thông thường để điều trị sốt (ví dụ như aspirin, kháng sinh NSAIDS). Chẩn đoán có thể khó khăn khi nhiễm trùng do siêu thuốc gây ra, ví dụ như sử dụng INH cho bệnh lao và vancomycin vì nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.

Có một sự thay đổi mạnh mẽ trong mô hình sốt, các thông số của bệnh nguyên phát và các đặc điểm hiến pháp sau khi bắt đầu một loại thuốc nhất định. Tiền sử sốt khi tiếp xúc với thuốc ở một bệnh nhân nhất định gần như là chẩn đoán.

Tiếp cận một trường hợp của FUO:

Việc đánh giá FUO cần một cách tiếp cận tỉ mỉ và hợp lý tuy nhiên không thể đưa ra thuật toán thống nhất (hình 1). Để theo đuổi chẩn đoán thành công, lịch sử lặp lại và kiểm tra thể chất phải được thực hiện theo cách nối tiếp.

Nguyên nhân của FUO thường là các rối loạn quen thuộc với các bài thuyết trình không phổ biến hơn là các rối loạn hiếm gặp. Đôi khi, việc không sử dụng đúng các phát hiện về lịch sử, kiểm tra và xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm, trì hoãn việc đặt hàng các xét nghiệm thích hợp và giải thích sai các kết quả xét nghiệm góp phần chẩn đoán bị bỏ sót.

Tài liệu về sốt và quan sát mẫu sốt:

Lịch sử:

Một lịch sử kỹ lưỡng là rất quan trọng, điều này nên bao gồm thông tin liên quan đến các vấn đề y tế và thuốc men trước đây, quy trình phẫu thuật, du lịch, tiếp xúc với động vật, tác nhân môi trường và độc tố, rối loạn gia đình, uống rượu.

Kiểm tra thể chất:

Bên cạnh kiểm tra ban đầu chi tiết, kiểm tra hàng ngày về da, mắt, móng, hạch bạch huyết tim và bụng là bắt buộc Những phát hiện cụ thể đã dẫn đến chẩn đoán FUO là rất nhiều ví dụ như mở rộng tuyến giáp (viêm tuyến giáp), áp xe nha chu, động mạch thái dương dày, tiếng thổi tim thay đổi theo vị trí, vv

Đặc điểm lâm sàng đặc trưng:

Mô hình sốt của sốt rét, Babiosis, giảm bạch cầu theo chu kỳ và u lympho hogdkin là đặc biệt.

Nhịp tim chậm tương đối được nhìn thấy với sốt thương hàn, bệnh legionnaire, psittacosis, leptospirosis, brucellosis, viêm hạch hoại tử cấp tính phụ, neoplasm, sốt thuốc và sốt thực tế.

Đáp ứng với NSAID có thể được nhìn thấy trong một số u tân sinh và rối loạn mô liên kết.

Việc khái quát rằng FUO của wry trong thời gian dài không chắc là do nhiễm trùng là khá đáng tin cậy nhưng áp dụng cho một số ít bệnh nhân.

Điều tra trong phòng thí nghiệm:

Đánh giá phòng thí nghiệm ban đầu đối với hầu hết bệnh nhân mắc FUO nên bao gồm công thức máu toàn phần với phân biệt, phân tích nước tiểu / cấy nước tiểu, cấy máu, (đờm, CSF, kiểm tra phân bất cứ khi nào cần) xét nghiệm chức năng gan. Xét nghiệm tuberculin nên được thực hiện trong tất cả các trường hợp.

Nếu âm tính, các xét nghiệm nên được lặp lại sau hai tuần, 80-90% bệnh nhân mắc bệnh lao màng phổi sẽ dương tính với PPD cường độ thứ nhất hoặc thứ hai, nhưng xét nghiệm âm tính không nên ngăn ngừa đánh giá thêm về bệnh lao. Các chất phản ứng giai đoạn cấp tính (ESR, CRP, fibrinogen, haptoglobulin, v.v.) không đặc hiệu và hiếm khi hữu ích.

Huyết thanh hiếm khi giúp ngoại trừ để xác nhận chẩn đoán được đề xuất bởi các phát hiện khác. Xem xét huyết thanh đóng băng để kiểm tra hiệu giá có thể của một tác nhân được phân lập sau đó.

Hình ảnh:

Bệnh nhân nên chụp X-quang ngực, đây là một công cụ có giá trị cho cả bệnh lý nội sọ và bệnh lý nội tạng. Các tia có liên quan khác có thể được thực hiện, ví dụ như tia X PNS, tia X của xương, v.v.

Ultra sound (US) là một phương pháp đơn giản trên giường, thủ thuật rẻ tiền, đặc biệt hữu ích cho các tình trạng bụng, vùng chậu, trong việc phát hiện tối thiểu cơ quan, bất kỳ sự khác biệt nào trong siêu âm và kiểm tra các hạch bạch huyết sau phúc mạc và khối không thể tiếp cận được với lâm sàng.

Khi kết hợp với sinh thiết qua da hoặc chọc hút thường giúp chẩn đoán. Nhưng Hoa Kỳ có một số hạn chế như biến thiên của người quan sát hoặc cửa sổ âm thanh kém, đặc biệt là đối với các khối sau phúc mạc. CT scan làm giảm sự biến thiên của người quan sát này bằng cách tiêu chuẩn hóa mật độ mô và chiều rộng cửa sổ bằng chỉ số Hounsfield. Chụp CT bụng đã trở thành một bước tiến lớn trong việc phát hiện bệnh lý nội sọ.

Đây có thể là một xét nghiệm bổ ích cho tất cả các trường hợp của FUO, ngay cả ở những nơi không có đặc điểm gợi ý về bệnh lý ổ bụng cũng như chỉ định bệnh ở nơi khác. Tuy nhiên, nó hiếm khi thiết lập một chẩn đoán xác định, thay vào đó nó giúp định vị các mô bất thường.

Điều này cuối cùng giúp bác sĩ xác định vị trí từ nơi sinh thiết hoặc hút dịch có thể được thực hiện. Nhiều hơn các bộ phận như hộp sọ và ngực, âm thanh siêu dày đặc, có thể dễ dàng quét. Một CT có thể hữu ích trong chẩn đoán các điều kiện không được chụp bằng các tia X thông thường, ví dụ như áp xe trước, dưới màng cứng, ngoài màng cứng, màng đáy và dưới cơ hoành.

MRI cho độ phân giải cao hơn CT nhưng đắt tiền và chỉ nên được sử dụng trong các trường hợp của FUO một cách thận trọng.

Siêu âm tim là bắt buộc trong tất cả các trường hợp của FUO đặc biệt là khi có chỉ số nghi ngờ cao về SABE. Nó thường tiết lộ viêm nội tâm mạc, bệnh cơ, tràn dịch màng ngoài tim và các shunt không được nhận biết trên lâm sàng, tất cả đều có thể là trang web của SABE. Sự ra đời của TEE đã tăng cường tiện ích của nó.

Các nghiên cứu hình ảnh hạt nhân là một công cụ bổ trợ quan trọng cho các phương thức hiện đang được sử dụng khác trong việc đánh giá bệnh nhân bị sốt không rõ nguồn gốc. Quét xương được thực hiện với các chất phosphonate được dán nhãn Technetium có thể xác định viêm tủy xương khi chụp X quang đơn giản và có thể tiết lộ các vị trí viêm khớp hoặc di căn khối u không nhìn thấy.

Bạch cầu tự trị được dán nhãn Indium cục bộ tại các vị trí viêm theo cách tương tự như bạch cầu không nhãn. Gallium citrate tích lũy trong các khu vực viêm và trong một số khối u, đáng chú ý nhất là u lympho. Trong hầu hết các trường hợp, xạ hình được sử dụng tốt nhất để xác định vị trí của tổn thương thay vì xác định cụ thể quá trình bệnh lý.

Quét Gallium 67:

Kết quả tích cực cũng đã được ghi nhận với bệnh sarcoidosis, bệnh viêm da cục bộ, viêm tuyến giáp và viêm động mạch tế bào khổng lồ. Hạn chế bao gồm kết quả âm tính giả trong các tổn thương nhiễm trùng thứ hai và khó phát hiện áp xe lách do sự hấp thu nền cao ở lách.

Quét Indium111:

Bạch cầu từ bệnh nhân được thu hoạch, dán nhãn in vitro, sau đó tiêm lại; quá trình cần 1-2 giờ. Quá trình quét diễn ra 24 giờ sau đó. Bạch cầu của người hiến tặng tương đồng nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính.

Ưu điểm:

Nó rất đặc hiệu (98%) đối với nhiễm trùng (trái ngược với gallium). Nó cũng rất nhạy cảm đối với một nguồn nhiễm trùng bụng. Ở những bệnh nhân bị sốt không rõ nguồn gốc, hình ảnh toàn thân là lợi thế so với chụp CT hoặc siêu âm. Hình ảnh sơ bộ sớm nhất là 4 giờ là có thể nhưng ít nhạy cảm hơn (30 -50% áp xe được phát hiện sau 24 giờ).

Nhược điểm:

Hình ảnh chậm trễ 24 giờ có thể hạn chế tiện ích của nó ở những bệnh nhân nguy kịch. Quét âm tính giả xảy ra khi dùng kháng sinh hoặc nhiễm trùng mạn tính. Nhiễm trùng perihepatic hoặc lách có thể bị bỏ lỡ do sự tích lũy bạch cầu bình thường trong các cơ quan này; quét gan và lách là bổ trợ cần thiết trong tình huống này.

Quét dương tính giả xảy ra với bạch cầu nuốt, chảy máu, ống và ống thông tiểu, phẫu thuật hấp thu vết thương ngoài da và hoạt động của ruột do quá trình viêm. Sự hấp thu của phổi là không đặc hiệu và có giá trị dự đoán thấp cho nhiễm trùng. Bệnh nhân phải có khả năng giữ yên trong thời gian thu nhận tương đối dài (5-10 phút).

Chống chỉ định và rủi ro:

Nó bị chống chỉ định trong thai kỳ vì nguy cơ bức xạ ion hóa cho thai nhi. Nó liên quan đến việc cung cấp một liều bức xạ cao cho lá lách là tốt.

111-Nhãn đa năng IgG của người được dán nhãn:

Tiện ích của xạ hình với kỹ thuật xạ hình IgG ở người đa năng được dán nhãn Illium được đánh giá bởi Kleijn và Lò nướng, ở những bệnh nhân bị sốt không rõ nguồn gốc, đáp ứng các tiêu chí về nhiệt độ từ 38, 3 độ C trở lên trong ít nhất 3 tuần và không có chẩn đoán trong 1 tuần nhập viện.

Trong số 24 bệnh nhân bị sốt không rõ nguồn gốc, 13 bệnh nhân đã tích lũy 111In-IgG. Trong chín (38 phần trăm) trong số đó, scintigram 111In-IgG dương tính đã dẫn đến chẩn đoán cuối cùng; ở bốn bệnh nhân khác (17%), những phát hiện về xạ hình không hữu ích.

Trong 11 bệnh nhân có quét 111In-IgG âm tính, công việc chẩn đoán mở rộng không tạo ra nhiễm trùng vì chẩn đoán cuối cùng ở chín bệnh nhân (38%), một người bị áp xe trong u nang thận được phát hiện vài tháng sau đó, và lần khác nguyên nhân gây sốt là do đường truyền tĩnh mạch bị nhiễm bệnh.

Độ nhạy và độ đặc hiệu tổng thể của xạ hình 111In-IgG lần lượt là 81% và 69%. Giá trị tiên đoán dương là 69% và giá trị tiên đoán âm là 82%. Do đó, quét dương tính làm tăng khả năng tìm ra nguyên nhân gây sốt và quét âm tính loại trừ một thành phần gây viêm với mức độ chắc chắn cao.

Thủ tục xâm lấn:

Năng suất sinh thiết gan và tủy xương không có bất thường trong phòng thí nghiệm để gợi ý bệnh lý cơ bản đã được chứng minh là chỉ chẩn đoán trong 15% trường hợp. Chẩn đoán trong ít hơn một nửa các trường hợp FUO là kết quả của sinh thiết cắt bỏ, sinh thiết kim hoặc cắt bỏ nội soi.

Năng suất sẽ tốt hơn khi sinh thiết được thực hiện dưới sự hướng dẫn của CT hoặc trong khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ ổ bụng. Ngày nay, phẫu thuật nội soi thăm dò trong trường hợp không có các đặc điểm nội địa hóa là không bình thường và một phương pháp ít chấn thương hơn là nội soi.

Điều trị bệnh nhân mắc FUO:

Nếu có một nghi ngờ lâm sàng cao mà không có điều tra tích cực nào khác thì một thử nghiệm điều trị được chỉ định, ví dụ như chloroquine trong các khu vực lưu hành bệnh sốt rét; thuốc chống lao trên nghi ngờ lâm sàng cao của bệnh lao.

Nếu toàn bộ công việc trở nên âm tính, các đặc điểm lâm sàng không đặc trưng để phân định một bệnh cụ thể thì dùng acetaminophen hoặc aspirin với liều tối đa. Nếu sốt kéo dài thì Ibuprofen hoặc Indomethacin có thể được thử và đánh giá lại kỹ lưỡng định kỳ được khuyến nghị cứ sau 4 - 6 tháng.