Phá hủy tiểu cầu miễn dịch qua trung gian giảm tiểu cầu

Sự phá hủy tiểu cầu miễn dịch qua trung gian giảm tiểu cầu!

Hệ thống cầm máu bao gồm tiểu cầu, các yếu tố đông máu và các tế bào nội mô lót các mạch máu.

Trong trường hợp bình thường, các tế bào nội mô lót các mạch máu chống lại sự tương tác với tiểu cầu và các yếu tố đông máu và do đó huyết khối không xảy ra. Khi sự liên tục nội mô bị phá vỡ, ma trận cơ bản được phơi bày dẫn đến một chuỗi các sự kiện phối hợp dẫn đến việc bịt kín khuyết tật (cầm máu chính).

Tiểu cầu đóng một vai trò quan trọng trong cầm máu chính bằng cách tương tác với yếu tố von Willebrand liên kết nội mô phụ (vWf) thông qua phức hợp glycoprotein màng tiểu cầu. Các tiểu cầu tương tác với nhau để tạo thành một tập hợp.

Tương tác tiểu cầu-tiểu cầu (kết tập tiểu cầu) được trung gian bởi phức hợp glycoprotein tiểu cầu (GPIIb / IIIA) trên bề mặt màng tiểu cầu. Phức hợp GPIIb / IIIA trên tiểu cầu nghỉ ngơi không thể liên kết vWf hoặc fibrinogen. Kích hoạt tiểu cầu cho phép liên kết các glycoprotein này và dẫn đến việc bắc cầu của các tiểu cầu liền kề; và hình thái tiểu cầu thay đổi đáng kể từ đĩa đệm sang hình cầu gai.

Có hai loại hạt duy nhất trong tiểu cầu, hạt alpha và hạt dày đặc. Các hạt chứa các yếu tố tổng hợp như adenosine 5′-diphosphate (ADP), canxi và fibrinogen. Trong quá trình kích hoạt tiểu cầu, các hạt được giải phóng ra khỏi tiểu cầu.

Sau khi kích hoạt, tiểu cầu giải phóng các yếu tố tổng hợp cũng như tổng hợp thromboxane A2. Các yếu tố tổng hợp và thromboxane A2 thúc đẩy sự tham gia của các yếu tố khác trong việc mở rộng phích cắm cầm máu.

Ngoài những hành động này, kích hoạt tiểu cầu dẫn đến sự di chuyển của các phospholipid tích điện âm từ bên trong đến tờ rơi bên ngoài của màng đôi tiểu cầu. Bề mặt tiêu cực này cung cấp các vị trí liên kết cho các enzyme và đồng yếu tố của hệ thống đông máu, dẫn đến sự hình thành cục máu đông (cầm máu thứ cấp).

Đầu cắm cầm máu ban đầu bao gồm chủ yếu là tiểu cầu và nó được ổn định hơn nữa bởi một lưới fibrin được tạo ra trong cầm máu thứ cấp. Việc bắt giữ chảy máu trong một vết thương hời hợt (vết thương thời gian chảy máu), hầu như chỉ từ phích cầm máu chính.

Rối loạn tiểu cầu dẫn đến khiếm khuyết trong cầm máu tiên phát. Các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn tiểu cầu khác với các thiếu hụt yếu tố đông máu (rối loạn cầm máu thứ phát). Các rối loạn cầm máu nguyên phát được đặc trưng bởi thời gian chảy máu kéo dài, petechiae và ban xuất huyết.

Mặt khác, các khuyết tật cầm máu thứ phát biểu hiện chậm chảy máu sâu (ví dụ, cơ và khớp), và phát hiện đặc trưng của hemarthrosis. Hemarthrosis và khối máu tụ cơ không có trong các rối loạn cầm máu tiên phát. Rối loạn tiểu cầu có thể là giảm số lượng tiểu cầu (giảm tiểu cầu) hoặc khiếm khuyết trong chức năng tiểu cầu.

Giảm tiểu cầu có thể được gây ra bởi một trong các cơ chế sau:

1. Giảm sản xuất tiểu cầu trong tủy xương.

2. Tăng sự cô lập lách của tiểu cầu.

3. Tăng sự phá hủy tiểu cầu.

Sự cô lập lách của tiểu cầu:

Tiểu cầu được tạo ra bởi sự phân mảnh của megakaryocytes trong tủy xương. Khoảng một phần ba tiểu cầu được giải phóng từ tủy xương được cô lập trong lá lách, trong khi hai phần ba còn lại lưu thông trong 7 đến 10 ngày và sau đó được loại bỏ bởi các thực bào.

Số lượng tiểu cầu bình thường trong máu ngoại vi là 150.000 đến 450.000 / Pha1. Vì một phần ba tiểu cầu được tạo ra bởi tủy xương được cô lập trong lá lách, cắt lách sẽ làm tăng số lượng tiểu cầu lên 30 phần trăm.

Khi lá lách mở rộng, số lượng tiểu cầu bị cô lập cũng tăng lên và do đó, số lượng tiểu cầu giảm. Các nguyên nhân phổ biến nhất của lách to là tăng huyết áp thứ phát sau bệnh gan và thâm nhiễm lách với các tế bào khối u trong các rối loạn tủy hoặc lymphoproliferative. Bệnh nhân bị giảm tiểu cầu miễn dịch thường không bị lách to và tăng số lượng megakaryocytes tủy xương.

Kiểm tra tủy xương là không cần thiết trong hầu hết các trường hợp rối loạn tiểu cầu. Sự hiện diện biệt lập của tiểu cầu lớn trong máu ngoại vi, trong trường hợp không có bất kỳ dấu hiệu rối loạn chức năng tủy xương nào khác, là gợi ý cho hoạt động bình thường. Kiểm tra tủy xương là cần thiết ở những bệnh nhân có một khóa học không điển hình, lách to và ở những bệnh nhân được lên kế hoạch cắt lách.

Giảm tiểu cầu qua trung gian bởi sự phá hủy tiểu cầu miễn dịch:

1. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn

a. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP)

b. Giảm tiểu cầu tự miễn thứ phát

2. Giảm tiểu cầu

a. Ban xuất huyết sau truyền máu

b. Giảm tiểu cầu sơ sinh.

3. Giảm tiểu cầu qua trung gian miễn dịch do thuốc.

1. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn:

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn là tình trạng trong đó các tiểu cầu trải qua sự phá hủy do tự kháng thể hoặc lắng đọng phức hợp miễn dịch trên màng tiểu cầu; lá lách (và ít phổ biến hơn là gan) là nơi phá hủy tiểu cầu.

tôi. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP) là thuật ngữ được sử dụng khi các yếu tố căn nguyên của rối loạn chưa được biết rõ.

ii. Khi rối loạn cơ bản (như bệnh ác tính) chịu trách nhiệm hình thành các kháng thể tiểu cầu hoặc phức hợp miễn dịch, nó được gọi là giảm tiểu cầu tự miễn thứ phát.

Các xét nghiệm lâm sàng hiện có cho các kháng thể liên quan đến tiểu cầu hoặc kháng thể / kháng thể kháng tiểu cầu trong huyết thanh không nhạy cảm hoặc đủ cụ thể để sử dụng lâm sàng thường quy. Do đó, chẩn đoán giảm tiểu cầu tự miễn được thực hiện bằng cách loại trừ.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn là một trong những rối loạn tự miễn phổ biến nhất. Các kháng thể chống tiểu cầu được định hướng chống lại phức hợp glycoprotein Ilb / IIIA trên bề mặt tiểu cầu. Các tiểu cầu được phủ kháng thể bị giữ lại bởi các đại thực bào lách và bị phá hủy. Các đại thực bào bẫy các tiểu cầu (được bọc bằng imunoglobulin và các mảnh bổ sung) thông qua các thụ thể Fc của IgG (Fc gamma RI, Fc gamma RII và Fc gamma RIII) và bổ sung các thụ thể (CRl và CR3). Các tự kháng thể của giảm tiểu cầu tự miễn không gây ra sự ly giải tiểu cầu qua trung gian.

Nguyên nhân của sự phát triển của kháng thể chống tiểu cầu không được biết đến. Các kháng thể gây ra chống lại virus (sau khi nhiễm virus) có thể phản ứng chéo với tiểu cầu. Kháng thể kháng tiểu cầu cũng có thể phản ứng với megakaryocytes trong tủy xương, dẫn đến giảm sản xuất tiểu cầu (giảm tiểu cầu không hiệu quả).

iii. ITP xảy ra như một hình thức tự giới hạn cấp tính ở trẻ em.

iv. ITP xảy ra dưới dạng mãn tính ở người lớn (và hiếm khi ở trẻ em)

v. ITP hiếm khi xảy ra như là biểu hiện ban đầu của SLE và các bệnh tự miễn khác.

vi. HIV thường liên quan đến giảm tiểu cầu miễn dịch ở người lớn và trẻ em. Giảm tiểu cầu có thể xảy ra trong hội chứng retrovirus cấp tính trùng với sốt, phát ban và đau họng ở bệnh nhân nhiễm HIV. Giảm tiểu cầu có thể là biểu hiện của AID. Không có gì lạ, giảm tiểu cầu đánh dấu sự khởi đầu của nhiễm HIV có triệu chứng, đặc biệt ở những người lạm dụng thuốc.

a. ITP cấp tính:

ITP cấp tính xảy ra hầu như chỉ ở trẻ em. Ở trẻ em cả hai giới đều bị ảnh hưởng như nhau và tỷ lệ mắc cao nhất xảy ra trong khoảng từ 3 đến 5 tuổi. Hầu hết trẻ em bị ITP cấp tính có tiền sử nhiễm virus cấp tính trước đó.

Khởi phát các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng là đột ngột và chúng phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu. Petechiae và ecchymoses sau chấn thương nhẹ xảy ra khi số lượng tiểu cầu là 20.000 đến 50.000 / Lít; khi số lượng tiểu cầu <10.000 / Petel tổng quát hóa, xuất huyết và xuất huyết niêm mạc xảy ra; với số lượng tiểu cầu dưới 2000 / Hôn1, xuất hiện tràn dịch màng phổi, xuất huyết dưới da và xuất huyết võng mạc.

Sự hiện diện của bệnh hạch bạch huyết hoặc lách to gợi ý các nguyên nhân thứ phát khác của giảm tiểu cầu hơn là ITP.

Phết máu ngoại vi cho thấy số lượng tiểu cầu giảm. Thường tiểu cầu khổng lồ được nhìn thấy trong phết tế bào ngoại vi. Giảm tiểu cầu ở trẻ khỏe mạnh với WBC và RBC bình thường gần như là do ITP. Bệnh bạch cầu cấp tính không có khả năng biểu hiện là giảm tiểu cầu đơn độc mà không có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào trong phết tế bào.

b. ITP mãn tính:

ITP mãn tính xảy ra ở người lớn (và hiếm khi ở trẻ em) trong độ tuổi từ 20 đến 40 và nó phổ biến hơn ở phụ nữ. Như trong ITP cấp tính ở trẻ em, các biểu hiện chảy máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu. Trong ITP mạn tính, các kháng thể được định hướng chống lại phức hợp tiểu cầu GPIIb / IIIa hoặc GPIb / IX (CP). Các mục tiêu kháng nguyên tiểu cầu khác bao gồm GPV, GPIa / IIa Hoặc GPIV.

Số lượng tiểu cầu thấp có thể là dấu hiệu ban đầu của SLE. Bệnh nhân bị phì đại gan hoặc lách to hoặc mở rộng hạch bạch huyết hoặc tế bào lympho không điển hình nên được kiểm tra huyết thanh để tìm virus viêm gan, cytomegalovirus, virus Epstein-barr, toxoplasma và HIV. Giảm tiểu cầu có thể là dấu hiệu ban đầu của nhiễm HIV hoặc biến chứng của AIDS.

Chẩn đoán ITP mạn tính được thực hiện bằng cách loại trừ các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu. Phết tế bào máu ngoại vi được kiểm tra để loại trừ xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) hoặc giảm tiểu cầu giả do vón cục. Thường tiểu cầu khổng lồ được nhìn thấy trong vết máu.

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm:

Không có xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hoặc phát hiện lâm sàng để chẩn đoán ITP. ITP là chẩn đoán loại trừ.

tôi. CBC:

Giảm tiểu cầu đơn độc là dấu hiệu của ITP. Sự hiện diện của các đặc điểm của thiếu máu và / hoặc giảm bạch cầu trung tính có thể chỉ ra các bệnh khác.

ii. Phết máu ngoại vi:

Hình thái của RBC và WBC là bình thường.

Số lượng tiểu cầu giảm. Hình thái của tiểu cầu là bình thường với số lượng tiểu cầu lớn khác nhau. Ở một số bệnh nhân mắc ITP, megathrombocytes hoặc tiểu cầu căng thẳng có thể có mặt. Các khối tiểu cầu trong phết tế bào ngoại vi từ máu chống đông máu EDTA là một bằng chứng của giảm pseudothrombocytoptop. Chẩn đoán giảm tiểu cầu liên quan đến EDTA được xác nhận bằng số lượng tiểu cầu bình thường trong máu đông máu chống đông máu hoặc mẫu máu đông máu chống đông máu citrate.

iii. Kiểm tra thời gian chảy máu.

iv. Số lượng tiểu cầu thấp có thể là phát hiện ban đầu của SLE hoặc rối loạn huyết học nguyên phát. Do đó, bệnh nhân mắc ITP mạn tính nên được đánh giá SLE bằng xét nghiệm kháng thể kháng nhân.

v. Bệnh nhân bị phì đại gan hoặc lách, bệnh hạch bạch huyết hoặc tế bào lympho không điển hình nên có các nghiên cứu huyết thanh học về virus viêm gan, CMV, EBV, toxoplasma và HIV.

vi. Xét nghiệm kháng thể chống tiểu cầu:

Kháng thể chống tiểu cầu: Nhiều xét nghiệm khác nhau cho kháng thể chống tiểu cầu đã được mô tả. Nhưng hầu hết các bài kiểm tra đều cồng kềnh và không có sẵn để kiểm tra định kỳ. Các xét nghiệm chống tiểu cầu được thực hiện trong các phòng thí nghiệm chuyên ngành được báo cáo là nhạy cảm và tương quan với quá trình lâm sàng ở bệnh nhân mắc ITP.

Tiểu cầu bình thường chứa immunoglobulin và các protein huyết thanh khác như albumin trong hạt alpha của chúng. Số lượng immunoglobulin trong tiểu cầu tỷ lệ thuận với nồng độ immunoglobulin trong máu.

Trong quá trình kích hoạt và bài tiết tiểu cầu, immunoglobulin tiểu cầu được giải phóng cùng với các protein hạt alpha khác; và người ta cho rằng các globulin miễn dịch được giải phóng liên kết với bề mặt tiểu cầu. Do đó, không thể sử dụng các xét nghiệm immunoglobulin liên quan đến tiểu cầu để chẩn đoán ITP (nguyên nhân là do sự gắn kết của tự kháng thể với kháng nguyên bề mặt tiểu cầu).

vii. Tủy xương:

Kiểm tra tủy xương ở bệnh nhân ITP cho thấy tăng sản megakaryocytic. Ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu trên 60 tuổi, cần kiểm tra tủy xương để loại trừ hội chứng myelodysplastic hoặc bệnh bạch cầu. Trước khi cắt lách, chọc hút tủy xương được chuẩn bị để đánh giá bệnh nhân về khả năng giảm sản tủy xương hoặc xơ hóa.

Ở trẻ em, không cần phải kiểm tra tủy xương để chẩn đoán ITP cấp tính, ngoại trừ trong trường hợp, phát hiện huyết học không điển hình (như tế bào chưa trưởng thành trên phết máu ngoại vi hoặc giảm bạch cầu kéo dài). Không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn sau 6 tháng là một chỉ định cho nghiên cứu tủy xương.

Điều trị:

ITP cấp tính:

ITP cấp tính ở trẻ em là tự giới hạn và do đó thường có thể không cần điều trị. Điều trị là cần thiết chủ yếu để ngăn ngừa chảy máu nội sọ hoặc nghiêm trọng khác. Khi số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 20.000 / điều trị1 được bắt đầu bởi nhiều bác sĩ. Điều trị bằng IVIg gây ra sự gia tăng nhanh chóng số lượng tiểu cầu. Thuốc uống tiên dược hoặc methylprednisolone tiêm tĩnh mạch đều có hiệu quả, mặc dù IVIg cung cấp sự phục hồi nhanh nhất. Ở những bệnh nhân bị steroid xuất huyết sắp xảy ra và IVIg có thể được sử dụng cùng nhau.

Quản lý immunoglobulin chống D gây ra tình trạng tan máu nhẹ. Anti-D Ig rất hữu ích ở những người Rh dương tính (nhưng không phải ở những người Rh âm). Tuy nhiên, một thiếu máu nhẹ phụ thuộc vào liều xảy ra và đáp ứng bị hạn chế ở những bệnh nhân bị cắt lách.

Rất ít trẻ em bị ITP cấp tính không trải qua quá trình thuyên giảm tự phát và có quá trình mãn tính với sự thuyên giảm và tái phát tương tự như ITP mạn tính khởi phát ở người lớn. Những bệnh nhân này được điều trị như ITP mãn tính ở người lớn, ngoại trừ việc cắt lách nên tránh nếu có thể, vì sự thuyên giảm tự phát xảy ra thường xuyên. Cắt lách ở trẻ em dưới 6 tuổi có liên quan đến nhiễm trùng hậu phẫu cắt bỏ nghiêm trọng.

Hiệp hội huyết học Hoa Kỳ khuyến cáo chỉ nên cắt lách cho trẻ em nếu chúng có ITP trong thời gian hơn 1 năm và kết quả chảy máu của chúng là số lượng tiểu cầu dưới 30.000 / Lít. Trước khi cắt lách, trẻ nên được chủng ngừa bằng vắc-xin Haemophilusenzae và Streptococcus pneumoniae và chúng cũng cần chế độ kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật cắt lách.

ITP mãn tính:

Nhiều bác sĩ điều trị cho bệnh nhân mắc ITP mạn tính, khi số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 50.000 / Lần1. Các steroid được tiếp tục cho đến khi số lượng tiểu cầu đạt bình thường và sau đó các steroid được giảm dần trong thời gian 4 đến 6 tuần. Nhiều bệnh nhân thường xuyên tái phát và thuyên giảm.

Nếu điều trị steroid thất bại, cắt lách có thể được xem xét. (Cắt lách loại bỏ một số vị trí sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu cũng như các vị trí phá hủy tiểu cầu trong lá lách.) Ngay cả khi không đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn, số lượng tiểu cầu sẽ cao hơn sau khi cắt lách. IVIg gây ra sự gia tăng ngắn hạn về số lượng tiểu cầu, kéo dài khoảng 2 đến 3 tuần, cả ở những bệnh nhân bị cắt lách và ở những bệnh nhân không bị cắt lách.

Điều trị bằng immunoglobulin chống D có hiệu quả ở người lớn, trong đó phẫu thuật cắt lách chưa được thực hiện. Anti-D Ig được sử dụng trên cơ sở tạm thời trong một cuộc khủng hoảng (ví dụ, trước khi cắt lách hoặc phẫu thuật lớn). Ở những bệnh nhân bị thất bại sau phẫu thuật cắt lách, nên nghĩ đến khả năng có sự xuất hiện của lách phụ kiện. Ức chế miễn dịch với các thuốc gây độc tế bào như azathioprine hoặc cyclophosphamide có giá trị hạn chế. Plasmapheresis và protein ngoại bào Một sự hấp phụ đã được thử trong những trường hợp nghiêm trọng.

Các tự kháng thể của ITP là IgG và hơn một nửa nhóm IgG bình thường nằm trong không gian mạch máu thêm. Plasmapheresis chỉ loại bỏ một lượng IgG hạn chế trong máu và do đó, plasmapheresis có giá trị hạn chế trong điều trị.

Truyền tiểu cầu có thể được yêu cầu để kiểm soát chảy máu, nhưng nó không được khuyến cáo như là một điều trị dự phòng. Tiểu cầu truyền có tuổi thọ thấp hơn và truyền tiểu cầu nhiều lần có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ tiểu cầu.

Steroid hoặc cắt lách để điều trị giảm tiểu cầu có triệu chứng ở bệnh nhân nhiễm HIV phức tạp hơn vì những biện pháp này có thể làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng cơ hội. Cắt lách có hiệu quả ở bệnh nhân nhiễm HIV trước khi xuất hiện AID có triệu chứng. Ziovudine và các thuốc kháng vi-rút khác được sử dụng để điều trị nhiễm HIV có thể cải thiện số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân giảm tiểu cầu do HIV.

Các ổ lách mới có thể phát triển từ các tế bào lách bị bong ra tại thời điểm phẫu thuật và gây ra sự xuất hiện muộn của giảm tiểu cầu. Sự hiện diện của mô lách ở một cá thể bị cắt lách được phát hiện bằng cách kiểm tra các cơ thể của Howell trong các hồng cầu trong một phết máu ngoại vi (cơ thể Howell-Jolly được nhìn thấy trong các hồng cầu của các cá nhân bị dị ứng). Sự tồn tại của mô lách được xác nhận bằng quét hạt nhân vô tuyến.

Mang thai

Liều tiêu chuẩn của Rh Ig tiêm tĩnh mạch cho ITP chứa khoảng 10 lần nồng độ kháng D, đó là liều kháng sinh tiêu chuẩn của Rh Ig tiêm bắp để điều trị miễn dịch. Tác dụng của Rh Ig tiêm tĩnh mạch đối với thai nhi là Rh (D) dương tính không được biết đến. Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở ITP là do tự phát hoặc do tai nạn gây chảy máu nội sọ có số lượng tiểu cầu thấp hơn 10.000 / Muffl.

Giảm tiểu cầu alloimmune:

1. Xuất huyết sau truyền máu

2. Giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh.

1. Purpura sau truyền máu:

Tiểu cầu glycoprotein Ilb / IIIa là một kháng nguyên chính của tiểu cầu. Hầu hết các cá nhân có axit amin leucine ở vị trí 33 [(phospholipase A ₁ hoặc PLAl hoặc alloantigen tiểu cầu của con người (HPA) -la]. Khoảng 1 đến 3 phần trăm con người có proline axit amin ở vị trí 33; và đồng hợp tử với proline ở vị trí 33; vị trí 33 được gọi là phospholipase âm tính (PLA âm tính) hoặc HPA- Ib hoặc phospholipase A ₂ (PLA2).

Khi sản phẩm máu từ cá thể PLA1 được truyền sang cá thể PLA2, cá thể PLA2 tạo ra các kháng thể phản ứng với HPA-la. Các alloantibody này phá hủy tiểu cầu cũng như tiểu cầu của chính người nhận và dẫn đến giảm tiểu cầu nghiêm trọng, có thể kéo dài trong vài tuần và đôi khi đến vài tháng. Ban xuất huyết sau truyền máu phát triển 10 ngày sau khi truyền máu.

Giảm tiểu cầu đáp ứng với liệu pháp IVIg. Liệu pháp trao đổi huyết tương tích cực cũng có hiệu quả. Corticosteroid dường như không hiệu quả.

Ngoài HPA-la, các kháng nguyên tiểu cầu khác cũng đã được liên quan đến ban xuất huyết sau truyền máu.

2. Giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh:

Giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh là nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểu cầu và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Xuất huyết nội sọ ở trẻ sơ sinh là một biến chứng nghiêm trọng. Giống như bệnh Rhesus (Rh), quá trình miễn dịch của mẹ đối với kháng nguyên tiểu cầu của thai nhi gây ra giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh. Nguy cơ cao giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh trong các lần mang thai tiếp theo tồn tại và nó có xu hướng xấu đi với các lần mang thai tiếp theo theo cách tương tự như bệnh Rh.

Hầu hết các trường hợp giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh được quan sát thấy ở những bà mẹ bị PLA2 / PLA2. Đôi khi, các kháng nguyên tiểu cầu khác có thể là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ sơ sinh bao gồm petechiae tổng quát, ecchymoses, tăng chảy máu tại thời điểm cắt bao quy đầu hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc xuất huyết nội sọ.

Giảm tiểu cầu vẫn tồn tại trong vài ngày cho đến 3 tuần, nếu không được điều trị. Người mẹ không có tiền sử sản khoa đáng kể, số lượng tiểu cầu của mẹ là bình thường và không có tiền sử hiện tại hoặc quá khứ của ITP của mẹ. IVIg và tiểu cầu tương thích với mẹ được sử dụng để điều trị cho trẻ sơ sinh. Tiểu cầu của mẹ nên được chiếu để tránh ghép so với bệnh chủ ở trẻ sơ sinh. Steroid không hiệu quả.

Người phụ nữ có tiền sử giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh ở trẻ trước đó nên được giới thiệu đến một chuyên gia y tế bà mẹ và thai nhi. Thai nhi có thể cần truyền tiểu cầu khi còn trong tử cung. Sinh mổ được ưu tiên để giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ của trẻ sơ sinh thứ phát do chấn thương phát sinh trong khi sinh.

Giảm tiểu cầu do thuốc:

Nhiều loại thuốc phổ biến gây giảm tiểu cầu. Thuốc có thể gây giảm tiểu cầu bằng các cơ chế khác nhau. Hầu hết các loại thuốc gây ra sự phá hủy miễn dịch qua trung gian của tiểu cầu. Thuốc có thể hoạt động như một hapten và hình thành liên hợp protein tiểu cầu, gây ra sự phát triển của kháng thể chống lại liên hợp protein tiểu cầu. Những kháng thể này liên kết với tiểu cầu và kích hoạt các protein bổ sung và dẫn đến phá hủy tiểu cầu.

Sự gia tăng số lượng tiểu cầu sau khi ngừng thuốc cho thấy thuốc là nguyên nhân có thể gây giảm tiểu cầu. Sự tái phát của giảm tiểu cầu sau khi dùng cùng một loại thuốc xác nhận thuốc là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu. Hầu hết bệnh nhân hồi phục trong vòng 7 đến 10 ngày sau khi ngừng thuốc và không cần điều trị. Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <10.000 đến 20.000 / người bị xuất huyết nặng và có thể cần glucocorticoide, plasmapheresis hoặc truyền tiểu cầu. Bệnh nhân cần được hướng dẫn để tránh thuốc gây giảm tiểu cầu.

Heparin và Giảm tiểu cầu:

10 đến 15 phần trăm bệnh nhân dùng liều điều trị heparin bị giảm tiểu cầu và có thể bị chảy máu nghiêm trọng hoặc kết tập tiểu cầu nội mạch và huyết khối nghịch lý. Huyết khối do heparin (hội chứng cục máu đông) có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Các phức hợp kháng thể-heparin có thể liên kết với tiểu cầu và dẫn đến phá hủy tiểu cầu. Heparin cũng có thể gây ngưng kết tiểu cầu trực tiếp.

Kháng nguyên đích là một phức hợp được hình thành giữa heparin và protein trung hòa heparin có nguồn gốc tiểu cầu, yếu tố tiểu cầu 4. Giảm tiểu cầu và huyết khối do heparin phục hồi sau khi ngừng điều trị bằng heparin. Các sản phẩm heparin trọng lượng phân tử thấp làm giảm tỷ lệ giảm tiểu cầu do heparin. Tuy nhiên, các kháng thể gây ra đối với heparin được sử dụng trước đó cũng có thể phản ứng chéo với các heparin trọng lượng phân tử thấp.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối:

Hai rối loạn, ban xuất huyết giảm tiểu cầu (TTP) và hội chứng urê huyết tán huyết (HUS) chia sẻ nhiều đặc điểm lâm sàng. Người ta đã từng coi TTP và HUS là các biến thể của một hội chứng đơn lẻ. Tuy nhiên, những phát hiện gần đây cho thấy các cơ chế gây bệnh khác nhau có thể liên quan đến TTP và HUS.

TTP là một rối loạn tiểu cầu hiếm gặp và nghiêm trọng. TTP có năm tính năng sau:

1. Giảm tiểu cầu (với ban xuất huyết)

2. Thiếu máu tán huyết vi mô

3. Rối loạn chức năng thần kinh

4. Suy thận

5. Sốt.

Nguyên nhân của TTP không được biết đến. Bằng chứng gần đây cho thấy TTP có thể được gây ra bởi sự thiếu hụt tự nhiên của metallicoproteinase, có liên quan đến sự phân giải protein của nhiều yếu tố của van Willebrand (vWf). Thông thường, các tiền chất cực lớn của vWf được tổng hợp trong các tế bào nội mô; và chúng được xử lý ở kích thước bình thường bởi metallicoproteinase huyết tương. TTP có thể được gây ra bởi một kháng thể hoặc độc tố ức chế hoạt động của metallicoproteinase.

Các multimers cực lớn bất thường của vWf được cho là gây ra kết tập tiểu cầu và gây ra tiêu thụ tiểu cầu. Loại trừ các vi mạch bằng tiểu cầu trong não, thận và các cơ quan khác dẫn đến một loạt các triệu chứng.

Trong TTP, một tương tác bất thường có thể tồn tại giữa các tế bào nội mô mạch máu và tiểu cầu. Các tổn thương mô học cổ điển của TTP là huyết khối trong vi mạch của cơ quan bị ảnh hưởng. Thrombi bao gồm chủ yếu là tiểu cầu với ít fibrin và hồng cầu khi so sánh với huyết khối xảy ra thứ phát sau đông máu nội mạch.

Tự kháng thể tế bào nội mô có thể là nền tảng của sự liên kết của vi mạch huyết khối và mang thai. TTP gia đình hiếm gặp là do thiếu hụt bẩm sinh của metallicoproteinase. Thiếu hụt bẩm sinh của enzyme metallicoproteinase huyết tương dẫn đến một dạng TTP mạn tính, tái phát.

TTP có thể liên quan đến việc sử dụng các loại thuốc khác nhau (như quinine, ticlopidine, clopidogrel, mitomycin C, cyclosporine A, cisplatin, bleomycin và cyclosporine) và vết cắn. Thuốc có thể có tác dụng độc hại đối với các tế bào nội mô trong tế bào vi mô thận hoặc thuốc có thể gây ra sự giải phóng một lượng bất thường của các đơn vị đa trọng lượng phân tử lớn của vWf từ các tế bào nội mô.

Một hội chứng giống như TTP có liên quan đến SLE, mang thai và một số bệnh nhiễm trùng. TTP có thể liên quan đến một loạt các bệnh nhiễm trùng prodromal (như CMV, HIV, herpes và vi khuẩn). HUS (và ở một mức độ nào đó TTP) thường xảy ra sau bệnh tiêu chảy với Shigella dysenteriae serotype I và Ecschericiha collopathogen (0157: H7).

Độc tố shiga được sản xuất bởi Shigella dysenteriae I và độc tố giống như shiga do Escherichia coli (0157: H7) sản xuất có thể liên kết với một số glycolipids màng nội mô, dẫn đến tổn thương tế bào. TTP có thể xảy ra trong ba tháng thứ ba của thai kỳ.

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc TTP là khoảng 40 tuổi. Nói chung, HUS xảy ra ở trẻ em và TTP xảy ra ở người lớn.

Đặc điểm lâm sàng:

TTP có liên quan đến một đợt cúm như bệnh từ 2 đến 3 tuần trước khi thuyết trình. Hầu hết bệnh nhân không có các tính năng cổ điển được đề cập ở trên. Bệnh nhân mắc TTP có triệu chứng khởi phát cấp tính hoặc bán cấp các triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh, thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu.

tôi. Thay đổi trạng thái tâm thần, co giật, liệt nửa người, dấu ngoặc đơn, rối loạn thị giác và chứng mất ngôn ngữ là một số triệu chứng thần kinh.

ii. Đặc điểm lâm sàng của thiếu máu. Bệnh nhân có thể phàn nàn về nước tiểu có màu sẫm do huyết sắc tố.

iii. Petechiae là phổ biến và bệnh nhân có thể xuất hiện chảy máu.

iv. 50 phần trăm bệnh nhân trình bày bị sốt.

v. Dấu hiệu đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) vắng mặt đặc trưng ở bệnh nhân mắc TTP và HUS.

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm:

tôi. CBC:

Số lượng tiểu cầu được giảm (thường dao động từ 20.000 đến 50.000 / Cấp). Phết máu ngoại vi cho thấy giảm tiểu cầu và sán máng từ trung bình đến nặng. Schistocytes có thể không được nhìn thấy sớm trong quá trình bệnh, nhưng cuối cùng chúng sẽ xuất hiện. CBC cho thấy số lượng hồng cầu lưới tăng.

ii. Phết máu ngoại vi cho thấy một hình ảnh vi mô. (Các tế bào mũ bảo hiểm đặc trưng và các tế bào hồng cầu basophilic được nhìn thấy.)

iii. Nghiên cứu đông máu:

Thời gian prothrombin (PT) và thời gian prothrombin kích hoạt một phần (APTT) là bình thường ở bệnh nhân mắc TTP và HUS.

D-Dimers (chỉ ra tiêu sợi huyết và do đó kích hoạt thrombin) thường là bình thường hoặc tăng nhẹ trong TTP.

Fibrinogen là trong phạm vi cao đến bình thường. (Các xét nghiệm này phân biệt TTP / HUS với đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), trong đó hầu hết các thông số đông máu là bất thường.)

iv. Nồng độ urê trong máu và creatinine cho thấy mức độ nghiêm trọng của suy thận (Những xét nghiệm này cũng hữu ích trong việc phân biệt TTP với HUS).

v. Các chỉ số của tán huyết:

a. Nồng độ LDH huyết thanh được nâng lên

b. Nồng độ bilirubin trong huyết thanh được tăng lên (2, 5 đến 4 mg / dl) với mức độ bilirubin gián tiếp là chủ yếu.

vi. Xét nghiệm Coombs trực tiếp là âm tính (Kết quả xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính cho thấy thiếu máu tán huyết tự miễn).

vii. Các xét nghiệm huyết thanh cho HIV là cần thiết vì HIV có thể liên quan đến TTP.

viii. Hoạt động của protein vWf:

Các thử nghiệm cho hoạt động vase proteinase vẫn chưa có sẵn. Thử nghiệm này có thể phân biệt TTP với HUS cũng như từ DIC.

ix Các xét nghiệm kết tập tiểu cầu rất hữu ích để phân biệt các rối loạn tiểu cầu khác nhau.

x. Nghiên cứu hình ảnh:

CT scan và MRI có thể được yêu cầu để loại trừ nhồi máu và / hoặc xuất huyết ở bệnh nhân bị đột quỵ.

xi. Sinh thiết thường không bắt buộc để chẩn đoán TTP hoặc HUS. Mô học cho thấy thrombi tương đối giàu tiểu cầu và nghèo fibrin trong vi mạch (cục máu trắng).

Chỉ có 20 đến 30 phần trăm bệnh nhân mắc TTP hiện diện với pentad cổ điển. Sự hiện diện của thiếu máu tán huyết vi mô (schistocytes trong phết máu ngoại vi, tăng LDH huyết thanh, và tăng bilirubin gián tiếp trong huyết thanh) và giảm tiểu cầu trong trường hợp không có nguyên nhân rõ ràng khác (như DIC, tăng huyết áp ác tính) chỉ là chẩn đoán.

Thông thường phân biệt lâm sàng của TTP và HUS là khó khăn. Ban đầu sự khác biệt thường dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng thần kinh trong TTP và sự liên quan đến thận nặng hơn ở HUS.

Điều trị:

TTP là một cấp cứu y tế và do đó nhận biết và điều trị kịp thời là rất cần thiết. Trao đổi huyết tương (3 đến 5 L / d) được bắt đầu và tiếp tục hàng ngày cho đến khi số lượng tiểu cầu được bình thường hóa và mức LDH huyết thanh rơi vào trong phạm vi tham chiếu. Một vài tuần trao đổi huyết tương có thể được yêu cầu trước khi đạt được sự thuyên giảm. Huyết tương tươi đông lạnh nên được dùng cho đến khi tổ chức trao đổi huyết tương. Thay thế bằng nước muối bình thường và albumin là không đủ.

Các dạng TTP nhẹ hơn có thể đáp ứng với liệu pháp steroid. Cắt lách được chỉ định ở những bệnh nhân tái phát thường xuyên và những người cần điều trị thay thế huyết tương với khối lượng lớn. Cắt lách làm giảm tỷ lệ tái phát ở dạng tái phát mạn tính của TTP. Vincristine cũng đã được báo cáo là hữu ích ở những bệnh nhân chịu lửa với các phương pháp điều trị thông thường. Suy thận được điều trị phù hợp.

Ở những bệnh nhân chịu lửa để trao đổi huyết tương, huyết tương cryopoor (hoặc cryosupernatent) có thể được sử dụng (multimers trọng lượng phân tử cao của vWf được loại bỏ trong cryoprecipit). Có những báo cáo, cho thấy bệnh nhân được cải thiện khi điều trị bằng cách sử dụng protein tụ cầu (Prosorba), có lẽ hoạt động bằng cách loại bỏ các phức hợp miễn dịch. Nên tránh truyền tiểu cầu trừ khi có chảy máu đe dọa tính mạng.

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc TTP không được điều trị là 90 phần trăm. Cảm ứng của liệu pháp trao đổi huyết tương đã làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 10 đến 25 phần trăm. Các biến cố thiếu máu cục bộ như đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, chảy máu và azotemia là những nguyên nhân gây bệnh cấp tính. Thiếu hụt thần kinh còn sót lại xảy ra ở một số bệnh nhân. Tái phát xảy ra ở 13 đến 36 phần trăm bệnh nhân.

Hội chứng urê huyết tán huyết:

Hội chứng urê huyết tán huyết (HUS) có nhiều điểm tương đồng với TTP. Liên quan đến thận là dấu hiệu liên quan đến thiếu máu tán huyết vi mô và giảm tiểu cầu. Hoạt động của yếu tố huyết tương phá vỡ nhiều đơn vị lớn của vWf là bình thường trong HUS.

HUS chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em từ 4 đến 12 tháng tuổi và đôi khi trẻ lớn hơn. HUS là hiếm ở người lớn, trong đó bệnh thường liên quan đến thuốc và nó có thể diễn ra nghiêm trọng và nghiêm trọng hơn.

Trong nhiều trường hợp, HUS có trước một bệnh sốt nhẹ hoặc bệnh do virus. Một nguyên nhân phức tạp truyền nhiễm hoặc miễn dịch đã được đề xuất cho sự phát triển của bệnh HUS. Ở vùng nhiệt đới, dịch bệnh HUS thường xuyên và giống như một bệnh truyền nhiễm

Như trong TTP, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) không được tìm thấy trong HUS. HUS được khu trú ở thận. Hyaline thrombi được nhìn thấy trong các tiểu động mạch và mao mạch bị ảnh hưởng. Thrombi như vậy không được nhìn thấy trong các tàu khác. Các triệu chứng thần kinh (khác với các triệu chứng liên quan đến urê huyết) là không phổ biến.

HUS là một căn bệnh của trẻ nhỏ và thời thơ ấu và căn bệnh này rất giống với TTP. Bệnh nhân bị HUS bị sốt, giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết vi mô, tăng huyết áp và mức độ suy thận cấp khác nhau.

Không có liệu pháp đã được chứng minh cho HUS. Tiên lượng và cách tiếp cận điều trị bệnh nhân mắc HUS tương tự như TTP. Lọc thận là cần thiết để điều trị suy thận cấp. Khoảng 5 đến 10 phần trăm bệnh nhân bị suy thận mãn tính.

Nhiều loại thuốc có liên quan đến HUS. HUS liên quan đến Quinine gần đây đã được mô tả. Bệnh nhân HUS trưởng thành nên thường xuyên được hỏi về việc tiếp xúc với thuốc / đồ uống quinine. Có ý kiến ​​cho rằng quinine có thể gây ra việc sản xuất các kháng thể phản ứng với các tế bào nội mô, dẫn đến sự phân rã của bạch cầu hạt trong cầu thận. Quinine gây ra

HUS có tiên lượng tốt hơn các dạng HUS trưởng thành khác.

Các chất ức chế bệnh lý của đông máu:

Thuốc chống đông máu nội sinh có thể hoạt động ở bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình đông máu và cản trở quá trình đông máu. Hầu hết các thuốc chống đông máu lưu hành là kháng thể. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng giống với rối loạn đông máu di truyền tương ứng ở nhiều khía cạnh. Hội chứng kháng thể kháng phospholipid có tác dụng rộng hơn trên hệ thống đông máu.

Kháng thể với yếu tố VIII:

Kháng thể kháng yếu tố VIII là kháng thể chống đông máu thường gặp nhất.

Kháng thể với yếu tố VIII được phát hiện trong các điều kiện sau:

tôi. Tự kháng thể với yếu tố VIII ở bệnh nhân băng huyết.

ii. Tự kháng thể với yếu tố VIII ở bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn khác bao gồm, SLE, viêm khớp dạng thấp, bệnh vẩy nến và pemphigus Vulgaris.

iii. Tự kháng thể với yếu tố VIII trong điều kiện ác tính (rối loạn tế bào lympho, chứng loạn sản tế bào plasma, khối u ác tính không huyết học).

iv. Mang thai

v. Thuốc

vi. Vô căn.

Tự kháng thể đối với yếu tố VIII dường như khá phổ biến ở những bệnh nhân hemophiliac chưa được điều trị trước đây và chúng thường thoáng qua và không có biểu hiện lâm sàng. Ở những người mắc bệnh Hemophiliac cần điều trị mãn tính, kháng thể với yếu tố VIII dường như ít phổ biến hơn, việc mua có thể liên quan đến kết quả nghiêm trọng. Hemophiliac với chất ức chế có thể được phân loại là đáp ứng mạnh hay yếu với yếu tố VIII.

Phần lớn các tự kháng thể của yếu tố VIII là IgG và dường như đặc hiệu cho tiểu đơn vị đông máu của phân tử yếu tố VIII (VIIIc). Các biểu hiện chảy máu do kháng thể với yếu tố VIII thường tương tự như xuất hiện ở bệnh ưa chảy máu A. Chảy máu có thể là vật liệu chịu lửa trong liệu pháp thay thế và có thể gây hậu quả rất nghiêm trọng.

Kháng thể với yếu tố VIII thường xuất hiện ở kỳ hạn hoặc trong vòng vài tháng sau khi sinh có liên quan đến lần mang thai đầu tiên. Các kháng thể có thể biến mất một cách tự nhiên sau 12 đến 18 tháng sau khi sinh. Sự xuất hiện lại của kháng thể trong các lần mang thai tiếp theo là không bình thường. Các kháng thể xảy ra trong thai kỳ có thể qua nhau thai.

Việc điều trị chảy máu ở bệnh nhân có kháng thể với yếu tố VIII đặt ra một số thách thức. Theo nguyên tắc, điều trị thay thế bằng yếu tố VIII ở liều thông thường là không hiệu quả.

Các chất ức chế yếu tố IX đã được quan sát thấy ở 5 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia B và hiếm khi ở người bình thường trước đây. Bệnh nhân Hemophilia B có kháng thể với yếu tố IX thường bị xóa gen tổng.

Các chất ức chế yếu tố V đã phát triển một cách tự nhiên ở người già bình thường trước đây sau khi dùng streptomycin, gentamycin hoặc penicillin và sau khi phẫu thuật. Đôi khi, các chất ức chế yếu tố V có liên quan đến truyền máu ở bệnh nhân thiếu yếu tố V di truyền. Các kháng thể thường là kiểu hình IgG.

Kháng thể đối với yếu tố V hiếm khi gây xuất huyết nghiêm trọng. Ở những bệnh nhân bị xuất huyết, truyền tiểu cầu có hiệu quả hơn huyết tương. Plasmapheresis và ức chế miễn dịch đã được báo cáo là có hiệu quả ở những bệnh nhân có kháng thể với yếu tố V. Ở một số bệnh nhân, các kháng thể tự giải quyết.

Các chất ức chế yếu tố von Willebrand (vWf):

Bệnh von Willebrand mắc phải xảy ra liên quan đến các bệnh khác nhau (chẳng hạn như LE phổ biến, nhiều loại khối u, rối loạn tế bào lympho, suy giáp và tăng tiểu cầu thiết yếu). Hầu hết các trường hợp mua von

Các bệnh Willebrand là kết quả của một kháng thể chống lại các multimers trọng lượng phân tử cao của vWf dẫn đến sự thanh thải kháng nguyên-kháng thể. Khi điều trị rối loạn cơ bản, các bất thường cầm máu biến mất. Đối với những bệnh nhân mắc bệnh von Willebrand mắc phải do rối loạn tế bào lympho hoặc bệnh lý đơn dòng, IVIg có thể có hiệu quả.

Các chất ức chế yếu tố XIII đã được báo cáo sau khi truyền máu ở những bệnh nhân bị thiếu hụt yếu tố XIII di truyền và ở người bình thường trước đây. Có ý kiến ​​cho rằng thuốc isoniazid có thể liên quan đến sự phát triển các chất ức chế yếu tố XIII ở những người bình thường trước đây. Isoniazid có thể làm thay đổi yếu tố XIII theo cách mà yếu tố XIII trở thành kháng nguyên.

Kháng thể đối với fibrinogen đã được báo cáo sau khi truyền máu ở bệnh nhân mắc bệnh afibrogenemia di truyền. Kháng thể đối với prothrombin cũng đã được báo cáo.

Các chất ức chế yếu tố XI và các dạng kích hoạt của chúng đã được mô tả, thường liên quan đến SLE. Kháng thể với yếu tố X có liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus hoặc mycoplasma. Prothrombin phức hợp tập trung kiểm soát chảy máu ở những bệnh nhân này.

Kháng thể với yếu tố VII hiếm khi được báo cáo ở bệnh nhân ung thư phổi và nhiễm HIV. Kháng thể đối với yếu tố mô là rất hiếm.