Phương pháp hợp lý để quản lý bệnh thận đái tháo đường của Sanjay Pandit

Bài viết này cung cấp một cái nhìn tổng quan về cách tiếp cận hợp lý để quản lý bệnh thận đái tháo đường. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng sự khởi phát và tiến triển của bệnh thận đái tháo đường có thể được cải thiện ở một mức độ rất đáng kể bằng một số biện pháp can thiệp, nếu được thực hiện rất sớm trong quá trình bệnh tiểu đường và bệnh thận.

Giới thiệu:

Bệnh tiểu đường hiện là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) ở Mỹ và Châu Âu. Điều này là do thực tế là bệnh nhân tiểu đường hiện đang sống lâu hơn và tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường đặc biệt là loại 2 đang gia tăng. Bệnh thận đái tháo đường chiếm khoảng một phần ba trong số các trường hợp mắc ESRD, khoảng 20 đến 30% bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 1 hoặc loại 2 phát triển bằng chứng về bệnh thận, nhưng trong bệnh tiểu đường loại 2, tiến triển rất nhỏ đến ESRD.

Tuy nhiên do tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 2 lớn hơn nhiều, những bệnh nhân này chiếm hơn 50% bệnh nhân tiểu đường hiện đang chạy thận nhân tạo. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng sự khởi phát và tiến triển của bệnh thận đái tháo đường có thể được cải thiện ở một mức độ rất đáng kể bằng một số biện pháp can thiệp, nếu được thực hiện rất sớm trong quá trình bệnh tiểu đường và bệnh thận.

Lịch sử tự nhiên hoặc Bệnh thận đái tháo đường:

Bằng chứng sớm nhất của bệnh thận là sự xuất hiện của mức độ bất thường thấp (> 30 mg / ngày hoặc 20 microgam / phút) của albumin trong nước tiểu, được gọi là vi albumin niệu. Một tình huống như vậy được gọi là bệnh thận thiếu năng lực. Nếu không có sự can thiệp cụ thể, 80% đối tượng mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 và tiểu albumin niệu duy trì có sự gia tăng tỷ lệ bài tiết albumin (AER) với tốc độ 10 - 20% mỗi năm (trong khoảng thời gian 10-15 năm) giai đoạn của bệnh thận quá mức hoặc albumin niệu thẳng thắn (> 300mg / 24 giờ hoặc 200 mg / phút).

Tăng huyết áp cũng biểu hiện cùng với quá trình tiến triển như vậy. Một khi biểu hiện bệnh thận quá mức, không có sự can thiệp, GFR rơi vào khoảng thời gian vài năm với tốc độ thay đổi (2 - 20ml / phút / năm). Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1, bệnh thận đã tiến triển thành ESRD trong 50% trong vòng 10 năm và hơn 75% trong vòng 20 năm.

Một tỷ lệ cao bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có vi tiểu niệu và bệnh thận quá mức tại hoặc ngay sau khi chẩn đoán vì bệnh tiểu đường không triệu chứng đã thực sự xuất hiện trong nhiều năm trước khi chẩn đoán lâm sàng được thiết lập.

Hơn nữa, sự hiện diện của albumin niệu có thể ít đặc hiệu hơn ở bệnh nhân tiểu đường loại 2. Chỉ có 20-40% bệnh nhân như vậy tiến triển thành bệnh thận và 20% mắc ESRD. Khi GFR bắt đầu giảm, tỷ lệ giảm lại thay đổi và có thể không khác biệt đáng kể so với những người mắc bệnh tiểu đường loại 1.

Tuy nhiên, nguy cơ tử vong cao hơn do các bệnh liên quan ở người cao tuổi mắc bệnh tiểu đường loại 2 có thể ngăn cản nhiều người tiến triển thành ESRD. Khi điều trị bệnh động mạch vành (CAD) tiếp tục cải thiện và trở thành giá cả phải chăng, nhiều bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 có thể sống sót đủ lâu để phát triển ESRD. Ngoài việc là biểu hiện sớm nhất của bệnh thận, micro albumin niệu là một chỉ số về bệnh suất và tử vong tim mạch cho bệnh nhân tiểu đường loại 1 và loại 2.

Do đó, micro albumin niệu là một chỉ định sàng lọc bệnh mạch máu và can thiệp tích cực để giảm tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ giảm cholesterol LDL, điều trị chống tăng huyết áp, cai thuốc lá, tổ chức tập thể dục, v.v.). Ngoài ra, có bằng chứng sơ bộ cho thấy rằng giảm cholesterol cũng có thể làm giảm protein niệu.

Sàng lọc Albumin niệu:

Một xét nghiệm nước tiểu thông thường nên được thực hiện khi chẩn đoán ở bệnh nhân tiểu đường loại 2. Nếu xét nghiệm nước tiểu dương tính với protein, phân tích định lượng là hữu ích trong việc phát triển kế hoạch điều trị. Nếu xét nghiệm protein âm tính, xét nghiệm vi albumin niệu trở nên cần thiết. Micro albumin niệu hiếm khi xảy ra ở bệnh tiểu đường loại 1 trước tuổi dậy thì. Do đó, sàng lọc ở bệnh nhân tiểu đường loại 1 nên bắt đầu ở tuổi dậy thì và ở đó sau một thời gian bệnh ít nhất là 5 năm. Do khó khăn trong việc xác định chính xác sự khởi phát của bệnh loại 2 trong trường hợp không có xét nghiệm albumin niệu đã được chứng minh trước đó cho sự hiện diện của nó nên được thực hiện hàng năm.

Do sự thay đổi trong bài tiết albumin trong nước tiểu, hai trong số các mẫu này được thu thập trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng là bất thường trước khi xem xét một bệnh nhân đã vượt qua một trong các ngưỡng chẩn đoán này. Tập thể dục trong vòng 24 giờ, nhiễm trùng, sốt, suy tim sung huyết và tăng huyết áp rõ rệt có thể làm tăng bài tiết albumin trong nước tiểu so với giá trị cơ bản.

Sàng lọc micro-albumin niệu có thể được thực hiện bằng ba phương pháp:

(1) Đo tỷ lệ albumin so với creatinine trong một mẫu ngẫu nhiên

(2) Bộ sưu tập 24 giờ cho phép đo đồng thời độ thanh thải creatinin và

(3) Một bộ sưu tập thời gian (ví dụ 4 giờ hoặc qua đêm).

Phương pháp đầu tiên là thân thiện với bệnh nhân nhất và thường cung cấp thông tin chính xác. Bộ sưu tập buổi sáng bị bỏ trống đầu tiên được ưa thích vì sự thay đổi diurnal đã biết trong bài tiết albumin. Xét nghiệm cụ thể là cần thiết để phát hiện vi albumin niệu (bảng 1). Tăng đường huyết ngắn hạn, tập thể dục, nhiễm trùng đường tiết niệu, tăng huyết áp từ trung bình đến nặng, suy tim và bệnh sốt cao cấp có thể gây tăng cao thoáng qua trong bài tiết albumin trong nước tiểu.

Nếu các xét nghiệm cho micro albumin không có sẵn, có thể sử dụng sàng lọc bằng máy tính bảng hoặc que thăm (độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 93%). Tất cả các xét nghiệm dương tính bằng dải thuốc thử hoặc viên nén phải được xác nhận bằng các phương pháp cụ thể. Ngoài ra còn có sự thay đổi rõ rệt từ ngày này sang ngày khác trong bài tiết albumin, do đó, ít nhất hai bộ sưu tập trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng sẽ hiển thị mức tăng trước khi chỉ định bệnh nhân mắc bệnh albumin niệu.

Vai trò của xét nghiệm que thử nước tiểu hàng năm sau khi chẩn đoán vi albumin niệu và tổ chức điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và kiểm soát huyết áp là không rõ ràng. Hầu hết các chuyên gia khuyên nên tiếp tục theo dõi để đánh giá đáp ứng với điều trị và tiến triển của bệnh.

Tác dụng của kiểm soát đường huyết:

DCCT, UKPDS, Nghiên cứu can thiệp Stockholm và nghiên cứu Kumamoto đã cho thấy vượt quá nghi ngờ rằng liệu pháp điều trị tiểu đường chuyên sâu có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh albumin niệu và bệnh thận quá mức ở bệnh nhân tiểu đường. Các khuyến nghị kiểm soát đường huyết cho tất cả bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường (bảng 2) theo hướng dẫn của ADA nên được tuân thủ.

Kiểm soát tăng huyết áp:

Trong bệnh tiểu đường loại 1 tăng huyết áp là do bệnh thận đái tháo đường tiềm ẩn và biểu hiện điển hình cùng với albumin niệu vi mô. Trong bệnh tiểu đường loại 2 tăng huyết áp thường có mặt tại thời điểm chẩn đoán bệnh tiểu đường ở khoảng một phần ba số bệnh nhân. Sự cùng tồn tại của không dung nạp glucose, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì trung tâm và dễ mắc bệnh tim mạch cho thấy một cơ chế cơ bản phổ biến như kháng insulin phức tạp này thường được gọi là hội chứng X hoặc hội chứng kháng insulin.

Tăng huyết áp trong bệnh tiểu đường loại 2 cũng có thể là do các nguyên nhân thứ phát như bệnh mạch máu thận. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc được cho là do mất sự tuân thủ đàn hồi của các tàu lớn. Nói chung, tăng huyết áp ở cả hai loại có liên quan đến thể tích huyết tương mở rộng, tăng sức cản mạch ngoại biên và hoạt động renin thấp.

Cả tăng huyết áp tâm thu và tâm trương đều làm tăng đáng kể sự tiến triển của bệnh thận và kiểm soát hạ huyết áp tích cực làm giảm đáng kể tốc độ giảm GFR. Can thiệp hạ huyết áp phù hợp có thể làm tăng đáng kể tuổi thọ trung bình ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 với tỷ lệ tử vong giảm từ 94 đến 45% và giảm nhu cầu lọc máu và ghép từ 73 đến 31%, 16 năm sau khi phát triển bệnh thận.

Theo khuyến nghị của ADA, mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường không mang thai trên 18 tuổi là giảm HA xuống dưới 130 mm Hg tâm thu và 85 mm Hg tâm trương. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc, mục tiêu điều trị ban đầu là giảm huyết áp tâm thu xuống dưới 160 ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu trên 180 và 20 mmHg đối với những người có huyết áp tâm thu 160-179 mmHg. Sau khi các mục tiêu này được đáp ứng, việc hạ thấp hơn nữa được chỉ định.

Một khía cạnh chính của điều trị ban đầu nên bao gồm sửa đổi lối sống (giảm cân, giảm lượng muối và rượu và tập thể dục thường xuyên). Ở những bệnh nhân điều trị bệnh thận tiềm ẩn bằng thuốc ức chế men chuyển cũng được chỉ định là một phần của điều trị ban đầu (xem bên dưới). Nếu sau 4 - 6 tuần, việc giảm huyết áp đủ không đạt được điều trị bổ sung được chỉ định. Nói chung, các loại thuốc này có thể được thêm vào theo cách từng bước và việc sử dụng cá nhân của chúng có thể phụ thuộc vào các yếu tố khác như quá tải chất lỏng và bệnh mạch máu.

Sử dụng các chất chống tăng huyết áp:

Phản ứng tích cực đối với điều trị hạ huyết áp kết hợp với khái niệm thường có sự suy giảm tiến triển của chức năng thận bất kể nguyên nhân cơ bản nào đã dẫn đến ý tưởng rằng các yếu tố huyết động có thể rất quan trọng trong việc giảm GFR. Trong giả thuyết này, tổn thương cầu thận gây ra những thay đổi trong vi tuần hoàn dẫn đến siêu lọc xảy ra ở các cầu thận còn lại với tăng áp lực cầu thận và tăng độ nhạy cảm với angiotensin II. Siêu lọc nephron đơn với tăng huyết áp cầu thận nội là chính nó gây tổn hại.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân tăng huyết áp mắc bệnh tiểu đường loại 1, thuốc ức chế men chuyển có thể làm giảm albumin niệu và giảm tốc độ tiến triển của bệnh thận ở mức độ lớn hơn bất kỳ thuốc chống tăng huyết áp nào khác làm giảm huyết áp ở mức tương đương. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng có một lợi ích của việc giảm sự tiến triển của bệnh albumin niệu trong bệnh nhân bình thường với bệnh tiểu đường loại 1 và bệnh nhân bình thường hoặc bệnh nhân tăng huyết áp với bệnh tiểu đường loại 2.

Sử dụng thuốc ức chế men chuyển có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng kali máu ở bệnh nhân suy thận tiến triển và / hoặc hạ đường huyết do hạ đường huyết. Ở những bệnh nhân lớn tuổi bị hẹp động mạch thận hai bên và ở những bệnh nhân bị bệnh thận tiến triển mà không bị hẹp động mạch thận, thuốc ức chế men chuyển có thể gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng. Ho cũng có thể xảy ra như là một tác dụng phụ. Nhóm tác nhân này chống chỉ định trong thai kỳ và do đó nên thận trọng khi sử dụng ở phụ nữ có khả năng mang thai.

Do tỷ lệ cao bệnh nhân tiến triển từ vi albumin niệu sang bệnh thận quá mức và sau đó đến ESRD, nên sử dụng thuốc ức chế men chuyển cho tất cả bệnh nhân loại 1 mắc bệnh albumin niệu, ngay cả khi bình thường. Tuy nhiên, do tốc độ thay đổi từ micro albumin niệu sang bệnh thận và ESRD ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2, sử dụng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 bình thường ít được chứng minh.

Nếu một bệnh nhân như vậy cho thấy sự tiến triển của albumin niệu hoặc phát triển tăng huyết áp, sau đó các thuốc ức chế men chuyển được chỉ định rõ ràng. Tác dụng của thuốc ức chế men chuyển dường như là một hiệu ứng giai cấp, vì vậy việc lựa chọn tác nhân có thể phụ thuộc vào vấn đề chi phí và tuân thủ. Thử nghiệm gần đây của UKPDS đã so sánh điều trị chống tăng huyết áp với thuốc ức chế men chuyển với thuốc ức chế b.

Cả hai loại thuốc này đều có hiệu quả như nhau trong việc hạ huyết áp và không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc bệnh albumin niệu hoặc protein niệu. Tuy nhiên do tỷ lệ bệnh thận trong dân số được nghiên cứu thấp, không rõ liệu có đủ các sự kiện để quan sát tác dụng bảo vệ của một trong hai loại thuốc đối với sự tiến triển của bệnh thận.

Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng các loại thuốc chẹn kênh canxi của benzothiazepine và phenylalkylamine có thể làm giảm mức độ albumin niệu nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào chứng minh giảm tốc độ giảm GFR khi sử dụng. Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II mới như Losartan đang được nghiên cứu ở người liên quan đến tác dụng bảo vệ thận.

Hạn chế protein:

Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng việc hạn chế protein trong chế độ ăn uống cũng làm giảm quá trình lọc và tăng áp lực cầu thận và làm chậm tiến triển trong một số mô hình bệnh thận, bao gồm cả bệnh cầu thận do tiểu đường. Báo cáo từ các nghiên cứu ở người mắc bệnh thận đái tháo đường đã không cho thấy lợi ích rõ ràng của việc hạn chế protein. Tại thời điểm này, một sự đồng thuận chung là kê đơn lượng protein khoảng 0, 8 gm / kg / ngày (hoặc 10% lượng calo hàng ngày) ở một bệnh nhân mắc bệnh thận quá mức Tuy nhiên, người ta đã gợi ý rằng một khi GFR bắt đầu giảm, hạn chế hơn nữa đến 0, 6 gm / kg có thể chứng minh hữu ích trong việc làm chậm sự suy giảm GFR ở những bệnh nhân được chọn.

Mặt khác, thiếu hụt dinh dưỡng có thể xảy ra ở một số cá nhân và có thể liên quan đến yếu cơ. Kế hoạch bữa ăn hạn chế protein nên được thiết kế bởi một chuyên gia dinh dưỡng quen thuộc với tất cả các thành phần của chế độ ăn uống quản lý bệnh tiểu đường.

Các khía cạnh khác của điều trị:

Các phương thức tiêu chuẩn khác để điều trị bệnh thận tiến triển và các biến chứng của nó (ví dụ Loạn dưỡng xương) cũng phải được sử dụng khi có chỉ định như hạn chế natri và phốt phát và sử dụng chất kết dính phốt phát. Khi GFR bắt đầu giảm đáng kể, việc giới thiệu đến một bác sĩ có kinh nghiệm trong việc chăm sóc những bệnh nhân như vậy được chỉ định. Phương tiện tương phản vô tuyến đặc biệt gây độc thận ở bệnh nhân mắc bệnh thận đái tháo đường và bệnh nhân azotemia nên được ngậm nước cẩn thận trước khi nhận được bất kỳ thủ tục nào cần độ tương phản không thể tránh được.

Kết luận:

Sàng lọc hàng năm đối với albumin niệu vi mô sẽ cho phép xác định bệnh nhân mắc bệnh thận ở một thời điểm rất sớm trong khóa học. Cải thiện kiểm soát đường huyết, điều trị hạ huyết áp tích cực và sử dụng thuốc ức chế men chuyển sẽ làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh thận. Ngoài ra, hạn chế protein và các phương thức điều trị khác như giảm phosphate có thể có lợi ích ở những bệnh nhân được chọn.