Bệnh tuyến giáp cận lâm sàng của Ajay Ajmani và SK Jain

Bài viết này cung cấp một cái nhìn tổng quan về bệnh tuyến giáp cận lâm sàng. Bệnh này là một chủ đề gây tranh cãi Trong khi suy giáp cận lâm sàng được thảo luận rộng rãi, cường giáp cận lâm sàng cũng khó khăn không kém.

Bệnh cường giáp cận lâm sàng:

Bệnh cường giáp cận lâm sàng được định nghĩa là nồng độ hormone kích thích tuyến giáp thấp (với xét nghiệm miễn dịch) với nồng độ thyroxine và triiodothyronine huyết thanh bình thường.

Tỷ lệ:

Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp cận lâm sàng là 2 - 16% trong các loạt khác nhau, tùy thuộc vào dân số nghiên cứu. Nó cao hơn ở phụ nữ, tuổi già và sự hiện diện của bệnh tuyến giáp dạng nốt (20% với bướu cổ đa nhân).

Nguyên nhân:

Nguyên nhân của cường giáp cận lâm sàng giống như nguyên nhân của cường giáp quá mức (bảng 1).

Lâm sàng:

Tiến triển để vượt qua bệnh cường giáp xảy ra ở dưới năm phần trăm bệnh nhân sau mười năm. Nó phổ biến hơn ở những bệnh nhân có TSH không phát hiện được trong xét nghiệm miễn dịch, khi so sánh với TSH không bình thường nhưng có thể phát hiện được, thường trở lại bình thường.

Tác dụng lâm sàng:

Hệ thống tim mạch: Mối liên quan của rung tâm nhĩ với mức TSH trong 10 năm theo dõi (đoàn hệ Framingham) được đề cập trong bảng 2.

Các tác dụng khác được mô tả trong một số báo cáo bao gồm tăng và chức năng tâm thu thất trái, chức năng tâm trương bị suy giảm, giảm khả năng tập thể dục tối đa và giảm phân suất tống máu trong khi tập luyện. Dường như không có bằng chứng về tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện do bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Mật độ khoáng xương: Một phân tích tổng hợp của 13 nghiên cứu, mô tả 750 bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế thyroxine cho thấy so với phụ nữ khỏe mạnh, phụ nữ tiền mãn kinh chứng tỏ mất mật độ ở cánh tay xa (0, 46%), cổ xương đùi (0, 27% ) và cột sống thắt lưng (0, 17%), không có gì đáng kể. Ở phụ nữ sau mãn kinh, tổn thất có ý nghĩa tương ứng là 1, 39, 0, 77 và 0, 92%

Trong một phân tích tổng hợp khác, kết quả cho thấy sự mất mát đáng kể ở phụ nữ sau mãn kinh và không ở phụ nữ tiền mãn kinh nhưng kết quả đáng ngạc nhiên là ngược lại với liệu pháp thay thế.

Điều này không thể được giải thích và nhiều hạn chế về phương pháp đã được công nhận. Các tác giả cho rằng một thử nghiệm giả dược trong tương lai dài hạn có kiểm soát đối với liệu pháp thyroxine đánh giá BMD (tỷ lệ gãy xương lý tưởng) có thể cung cấp bằng chứng thuyết phục. Có thể có tác dụng có lợi của cường giáp cận lâm sàng trên lipid.

Điều trị:

Quan sát có thể là chính sách tốt nhất cho đến khi bệnh cường giáp phát triển. Điều trị có thể được xem xét ở những bệnh nhân cao tuổi bị rung tâm nhĩ nếu có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác hoặc có sự hiện diện của cơ bắp (bệnh cơ) và bệnh về xương (loãng xương) hoặc nếu có bướu cổ lớn. Trong trường hợp này nếu việc ức chế TSH là có chủ ý, liệu pháp bi-phosphonate đồng thời có thể được chỉ định.

Suy giáp cận lâm sàng:

Thuật ngữ suy giáp cận lâm sàng được sử dụng để mô tả sự kết hợp của các xét nghiệm chức năng tuyến giáp, cụ thể là TSH tăng (dưới 20mu / 1) kết hợp với T4 bình thường và không có triệu chứng lâm sàng (bảng 3). Nó đồng nghĩa với suy giáp bù.

Nguyên nhân:

Thực hành hàng ngày mô hình kiểm tra chức năng tuyến giáp (TFT) này thường thấy ở những bệnh nhân có khiếu nại không đặc hiệu như mệt mỏi và thờ ơ, tăng cân, v.v. Suy tuyến giáp có thể không cao trong danh sách chẩn đoán có thể xảy ra nhưng các yêu cầu đối với TFT là ngày càng được thực hành. Mặc dù suy giáp quá mức không phải là hiếm gặp, nhưng ít nhất 8 trường hợp suy giáp cận lâm sàng tồn tại cho mỗi trường hợp suy giáp quá mức. Các nguyên nhân phổ biến của suy giáp bù hoặc cận lâm sàng được liệt kê trong bảng 3.

Nguyên nhân phổ biến nhất được cho là viêm tuyến giáp tự miễn thầm lặng. Bằng chứng cho một giả thuyết tự miễn chủ yếu là gián tiếp và xuất phát từ nhiều nghiên cứu dịch tễ học cắt ngang từ các khu vực khác nhau trên thế giới. Một số bằng chứng tốt đã được đưa ra với việc xác định các yếu tố nguy cơ mạnh mẽ để tiến triển vượt qua bệnh suy giáp trong 20 năm theo dõi trong cuộc khảo sát của Whickham Nhìn chung nghiên cứu này ủng hộ giả thuyết về một cuộc tấn công miễn dịch sớm vào tuyến giáp có lẽ do bắt chước phân tử liên quan đến kháng nguyên vi khuẩn đường ruột.

Có một thâm nhiễm lymphocytic tuyến giáp ban đầu, sau đó là sự xuất hiện của tự kháng thể tuyến giáp, tăng TSH và cuối cùng đã vượt qua suy tuyến giáp. Các nghiên cứu khám nghiệm tử thi ở các khu vực đủ iốt trên thế giới đã chỉ ra rằng viêm tuyến giáp lymphocytic là phổ biến trong dân số nói chung, 45% ở phụ nữ da trắng và 20% ở nam giới da trắng trên 20 tuổi.

Kháng thể microsome của tuyến giáp được định hướng chống lại peroxidase của tuyến giáp (TPO-Ab), enzyme chịu trách nhiệm cho iốt của tyrosine trong quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp. Kháng thể này là một chỉ số rất nhạy cảm của bệnh tự miễn tuyến giáp, dương tính trong 95% trường hợp suy giáp tự miễn làm cho việc đo kháng thể thyroglobulin trở nên thừa. Tỷ lệ kháng thể kháng TPO tăng theo tuổi, và hơn 30% ở phụ nữ trên 70 tuổi (nói chung là hơn 10% ở phụ nữ trên 18 tuổi).

Nghiên cứu Whickham theo dõi 2779 cá nhân trong hơn 20 năm cho thấy tỷ lệ mắc TSH tăng theo tuổi. Mối tương quan tích cực giữa TSH và TPO-Ab được nâng cao có thể được lấy thêm làm bằng chứng hỗ trợ cho giả thuyết tự miễn dịch. Tỷ lệ tăng TSH và TPO-Ab lớn hơn ở những vùng đủ iốt làm cơ sở cho vai trò có thể của iốt trong tự miễn dịch tuyến giáp.

Hai lý do để xác định suy giáp được bù là:

(a) nếu suy giáp quá mức là hậu quả tất yếu của suy giáp đã bù và

(b) một số triệu chứng hoặc dấu hiệu tinh tế đã được kết luận là do suy giáp được bù

Tiến triển đến suy giáp Overt:

Khảo sát của Whickham đã xác định một số yếu tố quyết định sự tiến triển. Nguy cơ cao gấp 5 lần ở nam giới so với nữ giới và có liên quan mật thiết đến kháng thể tự động tuyến giáp và tăng TSH, nhưng không liên quan đến tiền sử gia đình về rối loạn tuyến giáp hoặc sự hiện diện của bướu cổ.

Trong khảo sát của Whickham, chỉ có 33% phụ nữ âm tính kháng thể phát triển bệnh suy giáp qua thời gian theo dõi 20 năm. Tỷ lệ chênh lệch là tám nếu một phụ nữ có kháng thể dương tính hoặc TSH trên 6 mU / 1 nhưng tỷ lệ chênh lệch tăng lên 38 nếu phụ nữ có cả hai, kháng thể dương tính và tăng TSH (nguy cơ hàng năm là 4, 3%). Nguy cơ mắc bệnh suy giáp quá mức cũng lớn hơn ở những người được điều trị bằng phẫu thuật hoặc radioiodine cho bệnh Graves.

Lợi ích của việc thay thế hormone tuyến giáp:

Có sự mâu thuẫn khi thảo luận về vấn đề này bởi vì nhiều tác giả bao gồm sự vắng mặt của các triệu chứng trong định nghĩa về suy giáp cận lâm sàng. Tuy nhiên, nếu suy giáp cận lâm sàng chỉ là giai đoạn sớm của tổn thương tuyến giáp tự miễn, thì kiểm tra cẩn thận sẽ cho thấy các dấu hiệu và triệu chứng tinh tế. Tuy nhiên vì nhiều triệu chứng mơ hồ và không đặc hiệu nên khó có được bằng chứng kết luận.

Một số nghiên cứu đã nghiên cứu ảnh hưởng của điều trị đối với các triệu chứng soma, nhận thức và thần kinh-tâm thần. Chỉ những nghiên cứu rất lớn mới có khả năng đưa ra bằng chứng thuyết phục Tuy nhiên, văn học chỉ có những nghiên cứu nhỏ, không kiểm soát được mà không cung cấp câu trả lời chắc chắn. Hai báo cáo kiểm soát giả dược đã sử dụng điểm số triệu chứng để cho thấy lợi ích liên quan đến liệu pháp thay thế tuyến giáp trong điều trị suy giáp. Cooper et al đã nghiên cứu 32 đối tượng mắc chứng suy giáp được bù trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên mù đôi 1 năm.

Liều thyroxine được điều chỉnh để giữ TSH ở mức dưới 3, 5 mU / 1. Vào cuối một năm, sự cải thiện về điểm số triệu chứng thể hiện ở nhóm thyroxine có ý nghĩa so với nhóm giả dược. Tuy nhiên, nhược điểm của nghiên cứu này là một nhóm nghiên cứu nhỏ và thực tế là hầu hết những bệnh nhân này trước đây đã được điều trị bệnh Graves, một dân số, thường báo cáo tỷ lệ không hài lòng cao sau điều trị. Các giả dược khác kiểm soát; Nghiên cứu chéo (2 x 6 tháng) được thực hiện bởi Nystrom và các đồng nghiệp cũng có số lượng nhỏ (hai mươi). Liều dùng hàng ngày của thyroxine được sử dụng ở tất cả các bệnh nhân là 150 điểm Triệu chứng được cải thiện đáng kể trong thời gian điều trị.

Trong khi các nghiên cứu nói trên ủng hộ quan niệm rằng suy giáp có thể liên quan đến chức năng nhận thức bị suy yếu hoặc trầm cảm, tất cả các nghiên cứu này đều không đáng kể về mặt số lượng. Các nghiên cứu sâu hơn được chỉ định rõ ràng trước khi có thể đạt được kết luận chắc chắn. Áp dụng tương tự cho các nghiên cứu về tác dụng của liệu pháp đối với các dấu hiệu tiềm năng của các hoạt động của hormon tuyến giáp ngoại biên như sản xuất sữa mẹ và sản xuất pyruvate hoặc khoảng thời gian tâm thu. Sự cải thiện vẫn còn gây tranh cãi.

Giáo lý cổ điển là suy giáp có liên quan đến cholesterol LDL cao, cholesterol HDL thấp, lipoprotein tăng 'a' và tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cơ tim cao. Suy giáp cận lâm sàng phổ biến gấp 2 - 3 lần ở những đối tượng bị tăng cholesterol.

Một đánh giá của 148 nghiên cứu của Benedictsson và cộng sự đã kết luận rằng bình thường hóa TSH trong suy giáp có bù làm giảm tổng lượng cholesterol xuống 0, 4 mmo1 / 1. Hiệu quả đối với cholesterol HDL là không nhất quán. Sự cải thiện tình trạng suy giáp quá mức là lớn hơn nhiều. Việc giảm cholesterol là tối thiểu trong kỷ nguyên của statin và trong trường hợp không có bằng chứng về việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch không phải là một lý lẽ cho việc thay thế hormone tuyến giáp.

Nhược điểm của điều trị:

Cung cấp nồng độ TSH được khôi phục trong phạm vi tham chiếu, không có tác hại của điều trị. Khi đưa ra quá nhiều, nguy cơ loãng xương là lý thuyết nhiều hơn thực tế. Nhóm có nguy cơ cao trong vấn đề này là phụ nữ mãn kinh.

Mối quan tâm chính khác là ảnh hưởng đến trái tim. Bệnh cường giáp dưới lâm sàng có liên quan đến việc tăng nguy cơ rung tâm nhĩ ở bệnh nhân trên 60 tuổi, trong khoảng thời gian 10 năm. Về cân bằng, nguy cơ điều trị thyroxine được theo dõi đúng là gần như không tồn tại.

Kết luận:

Trong kết luận người ta nên thực hiện đánh giá lâm sàng. Điều trị được chỉ định ở những người có nguy cơ tiến triển cao để vượt qua bệnh suy giáp. Ở những người khác, đánh giá lâm sàng nên chiếm ưu thế nhưng theo dõi hàng năm với đo lường TSH là đủ. Chiến lược điều trị như vậy được phác thảo trong hình 1.