Rung nhĩ: Vấn đề quản lý
Rung tâm nhĩ: Các vấn đề quản lý của N Parakh, M Sundarka, M Yadav, A Goel
Bài viết này cung cấp một cái nhìn tổng quan về các vấn đề quản lý của Rung nhĩ (AF).
Phân loại rung nhĩ:
AF có thể được phân loại khác nhau như sau:
Theo nguyên nhân:
(i) Xâm nhập hoặc viêm cơ tim - Neoplasia, amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
(ii) Sẹo tâm nhĩ - Nhồi máu nhĩ, viêm cơ tim, sau phẫu thuật nhĩ.
(iii) Co dãn hoặc phì đại tâm nhĩ - MS, MR, HT, AS, AR, COPD, tăng huyết áp phổi, bệnh cơ tim, CHD, thuyên tắc phổi, thiếu máu cục bộ / nhồi máu.
(iv) Thoái hóa cơ tim - Tuổi cao, nhịp tim nhanh, bệnh cơ tim.
(v) Hormonal, thần kinh hoặc chuyển hóa - thyrotoxicosis, pheochromocytoma, mất cân bằng điện giải, nhiễm trùng hệ thống, AF âm đạo.
(vi) Cơ chế không xác định - AF đơn độc, AF gia đình.
(2) Theo Triệu chứng:
Triệu chứng hoặc Im lặng
(3) Theo tỷ lệ thất:
Nhanh, Kiểm soát hoặc Chậm
(4) Theo Xuất hiện ECG:
Thô hoặc tốt
(5) Theo Chế độ khởi phát:
Âm đạo, Tạm dừng phụ thuộc, Adrenergic
(6) Theo tính chất sinh lý điện:
Có tổ chức hoặc hỗn loạn
(7) Theo Phản hồi về Khử tần số vô tuyến:
Tiêu cự hoặc không tiêu cự
(8) Theo mô hình tạm thời:
(i) Cấp tính:
Lần đầu tiên được phát hiện
(ii) Mạn tính:
(a) Paroxysmal: kéo dài ngắn (giây đến dưới 1 giờ), kéo dài (1-48 giờ)
(b) Kiên trì: 48 giờ đến hơn một tuần
Những rắc rối gây ra bởi AF:
a. Mất đá nhĩ để làm đầy tâm trương.
b. Tăng áp lực nhĩ trung bình.
c. Tăng nhịp thất dẫn đến giảm thời gian làm đầy tâm trương.
d. Nhịp thất thất thường
e. Nguy cơ tắc mạch và đột quỵ.
Đánh giá bệnh nhân bị rung tâm nhĩ:
a. Điện tâm đồ,
b. X-quang ngực,
c. Sinh hóa huyết tương: Điện giải, creatinine, urê, magiê,
d. Công thức máu toàn bộ,
e. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp,
f. Siêu âm tim,
g. Đánh giá các bệnh tiềm ẩn và liên quan.
Mục tiêu quản lý:
Mục tiêu cuối cùng sẽ là giữ cho bệnh nhân nhịp xoang càng nhiều càng tốt (miễn là điều này có thể đạt được mà không có sự bất tiện quá mức hoặc nguy cơ tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp hoặc thủ thuật). Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không thể được giữ nhịp xoang, tốc độ đáp ứng của tâm thất phải được kiểm soát và phải duy trì chống đông thích hợp để ngăn ngừa hiện tượng co thắt.
Chuyển đổi sang nhịp điệu xoang:
(1) Sự đảo ngược tự phát:
Trong khoảng 35-50% bệnh nhân, AF hoàn nguyên một cách tự nhiên. Các biện pháp chung như điều chỉnh mất cân bằng chất lỏng và chất điện giải, giảm đau, an thần nhẹ và hạ sốt sẽ đẩy nhanh quá trình này. Nếu các triệu chứng của bệnh nhân không đáng lo ngại và tốc độ tâm thất có thể chấp nhận được, thì các biện pháp chung là hợp lý trong 24 giờ đầu của tập (hoặc trong vài ngày nếu bệnh nhân đã dùng warfarin), miễn là không có nguyên nhân cơ bản nào cần được chú ý hoặc ngay lập tức điều chỉnh.
(2) Phiên bản Cardio hiện tại trực tiếp:
Chuyển đổi bệnh nhân từ trạng thái rối loạn nhịp tim (AF trong trường hợp này) sang nhịp xoang bình thường được mô tả là phiên bản cardio, có thể được thực hiện bằng phương tiện điện (phiên bản DC) hoặc phương tiện dược lý.
Các yếu tố ủng hộ việc sử dụng phiên bản cardio DC bao gồm: -
1. Khẩn cấp huyết động:
2. Điều kiện, trong đó co thắt tâm nhĩ là rất quan trọng: Hẹp động mạch chủ. Bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại, tăng huyết áp, phì đại thất trái, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ tim giãn và suy tim xung huyết.
3. Các điều kiện, trong đó khoảng thời gian tâm trương quan trọng - Hẹp van hai lá, Bệnh động mạch vành, cấp tính thiếu máu cục bộ, hội chứng WPW, Suy tim sung huyết và tăng cường dẫn truyền nút AV.
4. AF liên tục trong hơn 1 tháng.
5. Khả năng tái phát ngay lập tức thấp.
6. Tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim do thuốc chống loạn nhịp: Điều chỉnh khoảng thời gian QT hơn 460 mili giây, thiếu máu cục bộ, bệnh tim cấu trúc tiến triển, hạ kali máu hoặc hạ kali máu và nhịp tim chậm.
7. Hiện nay trên một loại thuốc chống loạn nhịp tim, có thể loại trừ việc sử dụng can thiệp dược lý thay thế?
8. Bệnh hệ thống dẫn truyền xoang không cho phép sử dụng thuốc chống loạn nhịp tim mà không cần máy tạo nhịp tim.
Phiên bản DC cardio cần gây mê nhẹ hoặc an thần để giảm bớt lo lắng, vì vậy bệnh nhân nên nhịn ăn ít nhất 6 giờ để tránh nguy cơ hít phải. Bắt đầu với khoảng 50 - 100 joules, sức mạnh hiện tại có thể tăng lên nếu không có phản hồi. Phiên bản cardio DC phục hồi nhịp xoang một cách hiệu quả trong 85% nỗ lực. Trong trường hợp thất bại, có thể sử dụng sốc DC trong tim qua tĩnh mạch.
(3) Phiên bản Cardio dược lý:
Các thuốc chống loạn nhịp khác nhau thuộc lớp la, Ic và III đã được sử dụng để chấm dứt rung nhĩ cấp tính khởi phát và ngăn ngừa tái phát AF. Không có sự đồng thuận rộng rãi về tính ưu việt của bất kỳ loại thuốc nào và việc lựa chọn thường dựa trên hồ sơ tác dụng phụ và nguy cơ gây rối loạn nhịp tim.
(i) Lớp la:
Những loại thuốc này hoạt động bằng cách kéo dài thời gian tiềm năng hành động tâm nhĩ và thời gian chịu lửa. Procainamide là thuốc được lựa chọn ở những bệnh nhân mắc AF mắc hội chứng WPW ổn định về huyết động vì nó làm giảm chọn lọc dẫn truyền dọc theo con đường phụ kiện.
(ii) Lớp Ic:
Những loại thuốc này kéo dài sự khúc xạ tâm nhĩ với tốc độ nhanh đặc trưng của AF bằng cách chặn các kênh natri nhanh. Các loại thuốc được sử dụng trong nhóm này là Flecainide (300 mg PO) và Propafenone (600 mg PO).
(iii) Loại III:
(Sotalol, Amiodarone, Dofetilide và Ibutilide). Những loại thuốc này làm tăng thời gian tiềm năng hành động và kéo dài thời gian khúc xạ bằng cách ngăn chặn dòng kali ra bên ngoài kiểm soát quá trình tái cực. Một nhược điểm đáng kể với hầu hết các thuốc nhóm III là chúng thể hiện khối phụ thuộc sử dụng ngược. Chúng phóng đại việc giảm thời gian tiềm năng hành động bình thường được quan sát để đáp ứng với việc tăng nhịp tim. Bên cạnh đó, những loại thuốc này cũng gây ra xoắn đỉnh theo cách phụ thuộc vào liều.
Ibutilide là duy nhất trong số các thuốc nhóm III vì nó không gây ra khối phụ thuộc sử dụng ngược và hiện là loại thuốc duy nhất trong nhóm này được FDA chấp thuận sử dụng trong điều trị AF. Liều cho Ibutilide là 0, 01 g / kg / IV trong 10 phút, có thể lặp lại sau 10 phút nếu cần. Dofetilide được sử dụng với liều 8 mg / kg IV trong 30 phút.
Các yếu tố ủng hộ việc sử dụng Đại lý cấp III:
a. Thời gian AF dưới 30 ngày.
b. Sự vắng mặt của các dấu hiệu xoắn đỉnh: QTc bình thường, mức K + và Mg +2 bình thường, Không có nhịp tim chậm. Không có LVF hoặc LVH.
c. Không phải trên thuốc chống loạn nhịp.
d. Chi phí thuận lợi (so với phiên bản DC cardio)
e. Vết thương ngực tươi.
f. Khẩn cấp nhưng bệnh nhân không phải là Nil PO.
Các yếu tố ủng hộ việc sử dụng Đại lý lớp Ic:
a. AF thời gian dưới 5 ngày
b. Sự vắng mặt của bệnh tim cấu trúc
c. Sự vắng mặt của nút xoang hoặc bệnh His - purkinje.
d. Không có thiếu máu cục bộ hoạt động.
e. Không khẩn cấp huyết động.
f. Khả năng hợp lý của tái phát AF ngay lập tức mà không cần thuốc.
g. Giá thấp.
h. Khả năng tái phát AF thấp
Duy trì nhịp điệu xoang:
Sau phiên bản cardio, cơ hội tái phát AF là khá cao. Sau một năm chỉ có một phần ba bệnh nhân duy trì nhịp xoang. Do đó, những bệnh nhân này cần dùng thuốc chống loạn nhịp tim (AAD) để duy trì nhịp xoang. Nhưng việc sử dụng AAD có liên quan đến các tác dụng phụ nghiêm trọng. Một phân tích tổng hợp về vấn đề này đã dự đoán rằng mặc dù sử dụng AAD làm giảm đáng kể sự tái phát của AF, nhưng nó làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong do các tác dụng phụ liên quan đến AAD.
Ở những bệnh nhân bị paroxysms AF (kéo dài và không thường xuyên) và các triệu chứng, có thể chấp nhận được (có hoặc không điều trị), không cần điều trị AAD và phiên bản cardio không liên tục là phương pháp điều trị duy nhất được khuyến nghị.
Nếu AF thường xuyên và kéo dài với các triệu chứng không thể chịu đựng được hoặc có bệnh tim cấu trúc cơ bản, sử dụng AAD lâu dài là hợp lý. Nhiều loại thuốc la, Ic và III đã được sử dụng. Lựa chọn AAD phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân, khả năng dung nạp và các tác dụng phụ liên quan.
Chọn thuốc ban đầu để duy trì nhịp xoang:
(1) Không có bệnh tim cấu trúc:
a. Nếu lịch sử cho thấy một kích hoạt giao cảm, chọn Disopyramide.
b. Nếu lịch sử cho thấy một kích hoạt thông cảm chọn Sotalol.
c. Không có kích hoạt dứt khoát, chọn Propafenone hoặc Flecainide.
d. Cân nhắc Sotalol nếu tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
(2) Tăng huyết áp có hoặc không có LVH:
a. Với chức năng LV bình thường hoặc hợp lý bình thường, chọn Sotalol.
b. Với LVEF giảm (<25%) nhưng NYHA loại 0 đến II, chọn Sotalol, Amiodarone hoặc Dofetilide với trình chặn.
c. Nếu có rối loạn chức năng LV nghiêm trọng hoặc các triệu chứng xung huyết tiến triển, hãy chọn Amiodarone (hoặc có thể là dofetilide).
(3) Bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu cục bộ:
a. Amiodarone là thuốc được lựa chọn. Sotalol hoặc dofetilide được chọn trong trường hợp không dung nạp amiodarone.
(4) Khác:
a. Cá nhân hóa lựa chọn dựa trên các rủi ro tiền loạn nhịp dự đoán trong khi cố gắng giảm thiểu độc tính nội tạng.
b. LVH làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh.
c. Xơ hóa / viêm làm tăng nguy cơ tái loạn nhịp tim.
(5) Đặc điểm của từng bệnh nhân ảnh hưởng đến lựa chọn AAD:
a. Tiền sử dùng thuốc tim mạch.
b. Chống chỉ định tuyệt đối hoặc tương đối.
c. Triệu chứng phiền hà, liều lượng và xem xét chi phí.
d. Dự kiến sự ổn định của bệnh tim tiềm ẩn.
e. Tiềm năng tương tác thuốc với các phương pháp điều trị khác.
f. Tiện ích của hành động không chống loạn nhịp của thuốc chống loạn nhịp tim.
Phương pháp điều trị không dùng thuốc:
(1) Cô lập tâm nhĩ trái:
Một vết mổ phẫu thuật cách ly tâm nhĩ trái với phần còn lại của tim.
(2) Hoạt động hành lang:
Guisaudon đã nghĩ ra hoạt động hành lang, cách ly một hành lang tâm nhĩ bao gồm khu vực nút xoang, ngã ba nút AV và khối tâm nhĩ phải kết nối. Điều này được thiết kế để bảo tồn chức năng nút xoang và do đó kiểm soát sinh lý của nhịp tim.
(3) Thủ tục mê cung:
Trong thủ tục này cả hai phần phụ của tâm nhĩ được cắt bỏ và các tĩnh mạch phổi được phân lập. Một số vết mổ được định vị chính xác được thực hiện ở cả hai tâm nhĩ dưới đường vòng tim phổi, nó không chỉ làm gián đoạn các đường dẫn trên các mạch reentrant phổ biến nhất mà còn hướng xung xoang từ nút SA đến nút AV dọc theo tuyến được chỉ định. Gần đây, năng lượng tần số vô tuyến đã được sử dụng cho hoạt động mazze catheter (thông qua phương pháp xuyên vách ngăn) để tạo ra một số tổn thương tuyến tính ở tâm nhĩ phải và trái.
(4) Tạo nhịp:
Tạo nhịp tâm nhĩ có thể hữu ích trong việc kiểm soát AF ở bệnh nhân mắc bệnh nút xoang hoặc ở bệnh nhân AF phụ thuộc nhịp tim chậm, Nhịp tim nhĩ đồng bộ tại chỗ kép đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc AF có triệu chứng ở bệnh nhân chậm truyền dẫn truyền nhĩ .
(5) Máy khử rung tâm nhĩ:
Gần đây, một máy khử rung tâm nhĩ có thể cấy ghép có khả năng gây sốc năng lượng thấp bên trong tim để phục hồi nhịp xoang đã được phát triển, kết quả ban đầu ở động vật rất đáng khích lệ và lần đầu tiên cấy ghép ở người vào tháng 11 năm 95.
Kiểm soát tốc độ thất:
Nếu nhịp xoang không thể được tạo ra và duy trì ở bệnh nhân AF hoặc có tác dụng phụ không thể chấp nhận được của AAD khi làm như vậy thì có thể kiểm soát đầy đủ các triệu chứng bằng cách kiểm soát tốc độ đáp ứng của tâm thất.
Các loại thuốc được sử dụng là:
(1) Kỹ thuật số:
Bây giờ một ngày, nó được coi là điều trị đầu tiên chỉ ở những bệnh nhân CHF thứ phát do chức năng tâm thu bị suy yếu. Vì digoxin cho thấy phản ứng của tâm thất bằng cách tăng cường các hiệu ứng âm đạo trên nút AV, do đó nó không hiệu quả trong điều kiện âm sắc thấp như tập thể dục, thyrotoxicosis, paroxysmal AF của khởi phát gần đây và trạng thái adrenergic gần đây. Một số nghiên cứu gần đây cũng cho thấy sự không hiệu quả tương đối của digoxin trong việc kiểm soát nhịp tâm thất trong AF.
(2) Chặn Beta và Chẹn kênh canxi (CCB):
Những loại thuốc này kiểm soát nhịp nhanh và hiệu quả và cả trong khi tập thể dục. Tuy nhiên, trái ngược với CCB, thuốc chẹn beta cũng làm giảm khả năng tập thể dục. Những loại thuốc này có lợi thế hơn digoxin về mặt hành động nhanh chóng và có thể dự đoán được, và để kiểm soát ngay tốc độ thất trong AF với chức năng thất trái được bảo tồn.
Một hạn chế lớn là hành động inotropic tiêu cực của họ hạn chế sử dụng của họ với rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng. Digitalis có thể được kết hợp với các thuốc chẹn beta hoặc CCB nếu chỉ dùng thuốc trước là không đủ hoặc cần giảm liều sau do tác dụng phụ không lường trước được.
(3) Sotalol và Amiodarone:
Những loại thuốc này có khả năng không chỉ kiểm soát tốc độ, mà còn duy trì nhịp xoang. Do đó, những thuốc này có thể được sử dụng ở những người mắc chứng paroxysmal AF hoặc những người được điều trị từ AF mạn tính, những người có thể cần phải dùng hai loại thuốc (một để duy trì nhịp xoang và một loại khác để kiểm soát nhịp thất nên AF tái phát).
Kiểm soát phi dược lý của nhịp thất:
AV Ablation Ablation và nhịp độ vĩnh viễn:
Ở những bệnh nhân, nơi không thể kiểm soát được tỷ lệ đầy đủ bằng thuốc, có thể đạt được kết quả rất khả quan bằng cách cắt bỏ nút AV (ban đầu bằng cắt bỏ DC, phẫu thuật lạnh hoặc phẫu thuật tiêm truyền ethanol trong mạch vành nhưng gần đây là cắt bỏ tần số vô tuyến), sau đó là chèn máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.
Sửa đổi nút AV:
Nút AV có các cách tiếp cận tâm nhĩ trước và sau. Gần đây, cắt bỏ có chọn lọc của phương pháp sau được mô tả là một kỹ thuật có thể đạt được kiểm soát tỷ lệ thích hợp mà không tạo ra khối AV và yêu cầu hậu quả của máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.
Điều trị chống tan huyết khối:
Các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung tâm nhĩ bao gồm:
a. H / o TIA trước hoặc đột quỵ.
b. Tăng huyết áp
c. CHF / Bệnh cơ tim giãn
d. Bệnh van hai lá thấp khớp.
e. Đái tháo đường.
f. CAD lâm sàng.
g. Nhiễm độc tố.
h. Van chân giả
tôi. Mở rộng tâm nhĩ trái.
Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu chính khác nhau Thiết lập rằng:
a. Nguy cơ đột quỵ liên quan đến AFL rất cao ở bệnh nhân lớn tuổi (> 75 tuổi) và những người có một trong những yếu tố rủi ro nói trên.
b. Warfarin hiệu quả hơn aspirin trong việc ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và thuyên tắc hệ thống.
c. Aspirin rất hiệu quả ở những bệnh nhân trẻ tuổi (<65 tuổi) không có yếu tố nguy cơ.
d. Cường độ tối ưu của warfarin đã được thiết lập ở mức 2-3.
Do đó, khuyến nghị về điều trị chống huyết khối trong AF là:
a. Tuổi <65, nếu không có yếu tố nguy cơ thì điều trị bằng aspirin. Đối với những bệnh nhân có một yếu tố nguy cơ, điều trị bằng warfarin.
b. Tuổi 65-75, nếu không có yếu tố nguy cơ thì nên điều trị bằng aspirin hoặc warfarin sau khi thảo luận về lợi ích và rủi ro của những thuốc này với bệnh nhân. Nếu có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ điều trị bằng warfarin.
c. Tuổi> 75 tuổi. Tất cả bệnh nhân trong nhóm này nên được điều trị bằng warfarin. Bệnh nhân có chống chỉ định warfarin nên được dùng aspirin.
Thuốc chống đông máu cho bệnh tim mạch:
a. Ở những bệnh nhân bị AF không rõ thời gian hoặc dùng thuốc chống đông hơn 48 giờ trong 3 tuần trước phiên bản cardio và tiếp tục trong 4 tuần sau đó.
b. Một cách tiếp cận khác cho phiên bản cardio khẩn cấp là sử dụng heparin tiêm tĩnh mạch và TEE tiếp theo. Bệnh nhân không có huyết khối tâm nhĩ có thể trải qua phiên bản cardio và được dùng warfarin trong 4 tuần.
Sự xem xét đặc biệt:
(1) Rung tâm nhĩ:
AF đơn độc hoặc thời gian dưới 48 giờ được điều trị bằng nghỉ ngơi, an thần và kiểm soát nhịp thất. Sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc hoặc mất ổn định huyết động đòi hỏi phiên bản tim mạch khẩn cấp hoặc làm chậm nhịp tim là một dấu hiệu của can thiệp y tế. Nếu bệnh nhân ổn định lâm sàng, các phương pháp dược lý để kiểm soát tỷ lệ có thể được thử vì có thể dùng thuốc chống loạn nhịp.
Nếu paroxysms của AF là lành tính, không thường xuyên và kéo dài thì phiên bản cardio không liên tục và kiểm soát tốc độ là đủ nhưng khi các paroxysms này thường xuyên, có triệu chứng và đe dọa đến tính mạng thì nên sử dụng AAD dài hạn.
(2) AF liên tục:
Quyết định can thiệp vào những trường hợp như vậy dựa trên sự cân bằng giữa dung nạp huyết động và khả năng kiểm soát các tập phim trong tương lai. Nhiều bệnh nhân mắc bệnh tim hữu cơ có các đợt AF không liên tục trước khi thiết lập AF mạn tính. Những bệnh nhân này là những bệnh nhân khó điều trị nhất vì hiệu quả chống loạn nhịp để kiểm soát tốc độ là không thể đoán trước và dự đoán khả năng kiểm soát nhịp thất bằng các thuốc chặn nút AV tốt hơn nhưng vẫn không hoàn hảo.
Ở những bệnh nhân này, AAD có thể làm giảm khả năng tái phát AF trong đó có thể sử dụng phiên bản cardio không liên tục và kiểm soát tốc độ. Nhưng tác dụng phụ của AAD rất cao và lợi ích lâu dài của việc ngăn ngừa AF bằng AAD so với kiểm soát tỷ lệ vẫn chưa chắc chắn.
(3) AF mãn tính:
Những bệnh nhân như vậy rất khó duy trì nhịp xoang và ở những bệnh nhân như vậy kiểm soát tỷ lệ là mục tiêu chính.
(4) AF với Hội chứng WPW:
Các loại thuốc có tác dụng loại I như Procainamide và amiodarone được ưu tiên vì chúng cũng kéo dài thời gian khúc xạ đường tránh và làm giảm khả năng AF.
(5) AF sau phẫu thuật tim:
Điều này chủ yếu là do sản xuất quá mức hoặc nhạy cảm với catecholamine. Trong việc kiểm soát nhịp tim của bệnh nhân như vậy với thuốc chẹn b tác dụng ngắn là đủ đối với đa số bệnh nhân vì AF giảm xuống một cách tự nhiên. Nếu nó tồn tại hoặc tái phát thuốc loại I hoặc II có thể được sử dụng.
(6) AF trong khi cấp tính MI:
Nên sử dụng thận trọng các thuốc chẹn.. Trong trường hợp LVF, nên sử dụng digoxin.
