Cập nhật COPD: Các vấn đề lâm sàng chính

Cập nhật COPD: Các vấn đề lâm sàng chính - CME từ Medscape trên mạng!

Bài viết này cung cấp một cái nhìn tổng quan về cập nhật COPD và các vấn đề lâm sàng chính của nó. COPD là một vấn đề sức khỏe ngày càng quan trọng ở Hoa Kỳ.

Giới thiệu:

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một vấn đề sức khỏe ngày càng quan trọng ở Hoa Kỳ, ảnh hưởng đến 15 triệu người. Gần 90% có một thành phần của bệnh của họ đặc trưng bởi viêm phế quản mãn tính và nhiều người có sự kết hợp của khí phế thũng và viêm phế quản mãn tính.

Mặc dù tỷ lệ tử vong liên quan đến các tình trạng phổ biến khác, chẳng hạn như bệnh động mạch vành và đột quỵ, đã giảm trong 20 năm qua, tỷ lệ tử vong cho COPD thực sự đã tăng lên. Nó hiện là nguyên nhân gây tử vong thứ tư ở Hoa Kỳ.

COPD và hen suyễn:

Trên lâm sàng, COPD và hen suyễn là những thực thể riêng biệt. Tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân, có sự chồng chéo đáng kể giữa 2 bệnh. Do đó, bệnh nhân mắc COPD thực sự có thể rất nhạy cảm với thuốc giãn phế quản dạng hít liên quan đến chức năng đường thở. Mặt khác, nhiều người mắc bệnh hen là những người hút thuốc mãn tính và có thêm một thành phần viêm phế quản mãn tính cho bệnh của họ. Do đó, việc phân tách hen và COPD về mặt bệnh lý và sinh lý là rất quan trọng.

Về mặt sinh lý, 2 bệnh có thể được phân tách bằng phản ứng của bệnh nhân với thuốc chủ vận beta. Người mắc bệnh hen phải cải thiện hơn 12% chức năng phổi sau khi dùng thuốc chủ vận beta, trong khi bệnh nhân COPD được cho là không đáp ứng với thuốc chủ vận beta.

Tuy nhiên, khi nghiên cứu COPD đã tiến triển, nhiều bệnh nhân trong số này đã chứng minh đáp ứng thuốc giãn phế quản tương đối tốt. Do đó, khả năng khuếch tán dường như rất quan trọng trong việc phân tách các bệnh tốt nhất có thể. Những người bị hen suyễn sẽ có khả năng khuếch tán tương đối bình thường đến cao và bệnh nhân mắc COPD có khả năng khuếch tán thấp.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của COPD, với khoảng 90% bệnh nhân có tiền sử này. Điều này rất quan trọng, vì việc cai thuốc lá sẽ ngăn chặn sự suy giảm nhanh chóng của chức năng phổi và đưa tốc độ suy giảm về mức bình thường, mặc dù ở mức độ thấp hơn của chức năng phổi. Đối với bệnh hen suyễn, các yếu tố nguy cơ chính là cha mẹ (nếu mẹ bị hen suyễn, nguy cơ của trẻ tăng gấp 7 lần) và dị ứng (tăng gấp 3 đến 5 lần). Nhiễm trùng, môi trường và dinh dưỡng đóng vai trò ít hơn trong cả hai bệnh.

Viêm đường thở đóng vai trò chính trong cả COPD và hen suyễn. Trong COPD, viêm đường thở là một yếu tố gây bệnh, gây ra sản xuất đờm mãn tính, phá hủy nhu mô và giảm chức năng phổi thứ phát do tắc nghẽn đường thở.

Quá trình này liên quan chặt chẽ đến khói thuốc lá chính hoặc khói thuốc phụ. Hen suyễn được coi là một rối loạn viêm mãn tính và nó đóng một vai trò gây bệnh theo một cách khác. Do tầm quan trọng của viêm trong cả hai điều kiện, rất hữu ích để định lượng sự thay đổi viêm trong 2 bệnh này.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng viêm mô là khác nhau trong 2 bệnh. Miễn dịch mô học của sinh thiết phế quản đã được so sánh ở những đối tượng kiểm soát không hút thuốc có chức năng phổi bình thường, đối tượng hen không hút thuốc có chức năng phổi bình thường và ở bệnh nhân COPD. Trong điều kiện cơ bản, thường có thể phân biệt giữa bệnh lý của COPD và hen suyễn. Trong cả hen suyễn và COPD, có số lượng tế bào lympho T tăng lên.

Ở bệnh nhân COPD, tế bào lympho T dương tính với CDS và điều này có liên quan đến số lượng đại thực bào tăng với biểu hiện tăng các phân tử kết dính mạch máu cũng như bạch cầu trung tính. Trong hen suyễn, sự gia tăng các tế bào lympho T hoạt hóa (CD4) có liên quan đến việc tăng số lượng tế bào bạch cầu ái toan và tế bào mast. Do đó, tại đường cơ sở, viêm rất quan trọng ở cả hen và COPD, nhưng nó được biểu hiện khác nhau.

Trong các đợt cấp tính của cả hai bệnh, điều đáng quan tâm là sự gia tăng của eosinophil trong mô phổi. Tuy nhiên, sự gia tăng của eosinophil trong hen suyễn có liên quan đến sự gia tăng biểu hiện interleukin (IL) -5, trong khi đối với COPD, IL-5 không tăng và do đó, số lượng eosinophil tăng lên được tạo ra bởi một cơ chế khác.

Sau khi chấm dứt tiếp xúc với các kích thích khác nhau, hen suyễn và COPD có thể phản ứng khác nhau. Trong hen suyễn, những thay đổi cấp tính ít nhất có thể hồi phục một phần nếu không hoàn toàn, nhưng ít hơn ở COPD. Các thông tin về đường cơ sở, tình trạng trầm trọng và tình trạng sau khi tiếp xúc chủ yếu dựa trên phân tích mô đường thở gần. Điều quan trọng là các nghiên cứu trong tương lai phải xem xét sự tham gia của đường thở ngoại vi.

Chẩn đoán COPD:

Hầu hết bệnh nhân mắc COPD đều có tiền sử hút thuốc mạnh. Tuy nhiên, một số cá nhân có thể có tiền sử hút thuốc thụ động mạnh hoặc không có tiền sử phơi nhiễm thuốc. Trong nhóm sau, cần xem xét một số vấn đề di truyền nhất định, chẳng hạn như thiếu hụt alpha 1 antitrypsin. Tiền sử bị khò khè hoặc viêm phế quản ở trẻ em, ho gà, dị ứng, viêm phổi hoặc lao không loại trừ chẩn đoán COPD, nhưng đề nghị chẩn đoán thay thế.

Việc kiểm tra bệnh nhân mắc COPD nhẹ thường âm tính. Bệnh nhân mắc bệnh vừa hoặc triệu chứng hô hấp có thể xuất hiện tương đối bình thường, hoặc có thể có tiếng khò khè hoặc rhonchi với các đặc điểm của lạm phát. Mức độ tắc nghẽn đường thở có thể được dự đoán từ các triệu chứng hoặc dấu hiệu. Ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng hơn, những điều sau đây có thể xuất hiện (nhưng không có gì đủ để loại trừ sự cần thiết phải xác nhận khách quan)

a. Dấu hiệu lạm phát quá mức mãn tính

b. Đại hoàng

c. Giảm cân (trọng lượng thấp hơn liên quan đến chức năng phổi giảm);

d. Cyanosis

e. Thay đổi tâm thần nếu PC02 cao

f. Phù bàn đạp cho thấy cor pulmonale và

g. Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh

Đánh giá phòng thí nghiệm liên quan đến thử nghiệm chỉ số Spiro cho thấy tỷ lệ thở ra cưỡng bức (FEV ₁ ) / tỷ lệ dung lượng sống bắt buộc (FVC) ở mức dưới 70%. Khả năng khuếch tán thường thấp hơn 70% mức dự đoán. X-quang ngực có dấu hiệu tăng viêm và suy giảm mạch máu. X quang cũng có thể cho thấy tăng huyết áp phổi và tăng huyết áp đáng kể. Đánh giá Polysomnographie nếu có bất kỳ khả năng ngưng thở khi ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ khác được cho là có mặt.

Quản lý COPD:

Timothy D. Bigby, MD, phó giáo sư y khoa tại Đại học California, San Diego, và trưởng khoa Chăm sóc phổi và Chăm sóc quan trọng tại Cựu chiến binh đã báo cáo về sự đồng thuận của quốc gia và quốc tế. Hệ thống chăm sóc sức khỏe San Diego.

Tuy nhiên, các tuyên bố đồng thuận về việc quản lý COPD đã được tạo ra bởi các xã hội ngực của Canada, Châu Âu và Hoa Kỳ. Những hướng dẫn này cho thấy sự tương đồng nhưng cũng có sự khác biệt thú vị. Mặc dù những tác động lâu dài đến kết quả sức khỏe của việc áp dụng các hướng dẫn này vẫn chưa chắc chắn, vẫn có một mức độ thỏa thuận chắc chắn về khuyến nghị của các can thiệp trị liệu.

Các hướng dẫn điều trị COPD từ Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ bao gồm:

a. Quản lý ngoại trú

b. Ngưng hút thuốc

c. Điều trị bằng thuốc

d. Oxy dài hạn

e. Phục hồi chức năng

f. Phòng ngừa; vắc-xin phế cầu khuẩn, vắc-xin phế cầu 23-valent (Pneumovax, Merck)

g. Quản lý nội trú

h. Phẫu thuật

tôi. Cân nhắc thêm về giấc ngủ, dinh dưỡng và du lịch

j. Các bước điều trị như sau:

k. Thuốc chủ vận beta khi cần thiết

l. Ipratropium cộng với chất chủ vận beta (sự kết hợp giữa chất chủ vận beta và ipratropium dường như hiệu quả hơn so với một mình)

m. Thêm theophylline và / hoặc thuốc chủ vận beta tác dụng dài

n. Cân nhắc dùng thuốc mucokinetic

o. Cân nhắc sử dụng steroid đường uống (theo dõi hiệu quả; nếu không thấy tác dụng, ngừng thuốc được chỉ định để tránh tăng tác dụng phụ của thuốc)

Việc sử dụng steroid trong COPD vẫn còn gây tranh cãi nhưng nên được xem xét nếu có thành phần thuận nghịch. Steroid đường uống dường như có lợi cho các đợt cấp tính cấp tính giúp cải thiện nhanh hơn FEV1 và ít tái phát hơn. Việc sử dụng các chương trình tự giám sát như những chương trình được sử dụng cho bệnh hen suyễn đang gia tăng và có thể có một số lợi ích.

Phục hồi chức năng phổi đã là xương sống của nhà điều trị COPD trong nhiều thập kỷ. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về phục hồi chức năng và COPD với các tác dụng quan trọng về mặt thống kê và lâm sàng, Andrew L. Ries, MD, MPH, giáo sư y khoa tại Đại học California ở San Diego lưu ý. Cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như giảm các triệu chứng hô hấp là mục tiêu chung trong các loại tiêu chuẩn quản lý khác nhau. Trong COPD, chỉ cần điều trị bằng thuốc sẽ khiến nhiều bệnh nhân bị thiếu hụt chức năng và suy giảm chất lượng cuộc sống.

Khó thở và không dung nạp tập thể dục là những triệu chứng chính nếu không có chương trình phục hồi chức năng được thực hiện. Những bệnh nhân này đòi hỏi một chương trình chăm sóc toàn diện và đa ngành để giảm bớt các triệu chứng và đạt được các hoạt động hàng ngày tối ưu. Trong COPD, lãng phí cơ ngoại biên góp phần đáng kể vào cả khó thở và hạn chế tập thể dục.

Khi các kỹ thuật nghiên cứu được cải tiến, không chỉ kinh nghiệm về khó thở giảm và khả năng tập thể dục tăng lên khi phục hồi chức năng, mà còn cải thiện được thấy trong chuyển hóa cơ bắp trên cơ sở sinh hóa. Phục hồi chức năng bao gồm đánh giá dinh dưỡng cũng như đào tạo tập thể dục.

Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) là một can thiệp tương đối mới chưa được chứng minh thỏa đáng là có hiệu quả trên tỷ lệ rủi ro / lợi ích. Otto Brantigan, MD, bắt nguồn phẫu thuật giảm trong những năm 1950. Gần đây, với các kỹ thuật phẫu thuật và gây mê được cải thiện, đã có sự quan tâm mới về phương pháp phẫu thuật trong điều trị khí phế thũng. Các thủ tục cho LVRS bao gồm cắt bỏ khối u lớn (cắt bỏ) và cắt bỏ mô phổi.

Các hoạt động này nhằm mục đích giảm 20% đến 30% thể tích phổi và thường được thực hiện bằng một quy trình mở với việc ghim các đơn vị khí thải. Cắt bỏ bằng laser cũng được sử dụng, nhưng nó dường như không có kết quả tốt thông qua nội soi lồng ngực như giảm mở.

Các cơ chế của kết quả có lợi trong LVRS đã được quy cho việc tăng cường độ co giãn đàn hồi, điều chỉnh sự không phù hợp thông khí, cải thiện hiệu quả của hệ cơ hô hấp và cải thiện khả năng làm đầy thất phải. Tuy nhiên, câu hỏi vẫn còn về LVRS. Chúng bao gồm thời gian của các hiệu ứng có lợi, an toàn và chi phí.

Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia và Cơ quan Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe đã đáp ứng nhu cầu tiếp cận nhiều hơn và thông tin về LVRS bằng cách tài trợ cho một nghiên cứu LVRS do quốc gia kiểm soát. Nghiên cứu kéo dài 7 năm, Thử nghiệm điều trị bệnh phù thũng quốc gia (NETT), hiện đang ngẫu nhiên hóa bệnh nhân mắc LVRS hoặc điều trị y tế tiêu chuẩn cho COPD.

Vào cuối thử nghiệm, tiện ích, tác dụng phụ và chi phí của LVRS phải rõ ràng. Lý tưởng nhất, nghiên cứu này cũng sẽ cung cấp một nền tảng để dự đoán tốt hơn những bệnh nhân sẽ đáp ứng với phẫu thuật và những người sẽ không.