Các khái niệm hiện tại trong quản lý suy tim

Các khái niệm hiện tại trong việc quản lý suy tim của Madhur Yadav, Rajeev Bansal!

Đọc bài viết này để tìm hiểu về các khái niệm hiện tại trong quản lý suy tim. Suy tim là một hội chứng lâm sàng, trong đó, tim không thể bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của cơ thể ở áp lực làm đầy bình thường, với điều kiện tĩnh mạch trở lại tim là bình thường.

Giới thiệu và định nghĩa:

Suy tim là một hội chứng lâm sàng, trong đó, tim không thể bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của cơ thể ở áp lực làm đầy bình thường, với điều kiện tĩnh mạch trở lại tim là bình thường. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LV) tồn tại, khi phân suất tống máu (EF) dưới 45%. Nó thường liên quan đến sự gia tăng bù thể tích tâm trương, cho dù có hay không các triệu chứng hoặc giới hạn chức năng.

Rối loạn chức năng tâm trương thất đơn độc xuất hiện khi tim không thể thư giãn đúng cách trong tâm trương và có thể do thành tâm thất dày (phì đại), bệnh cơ tim thâm nhiễm hoặc nhịp tim nhanh. Suy tim sung huyết (CHF) biểu thị một hội chứng với các triệu chứng và dấu hiệu phức tạp và thay đổi bao gồm khó thở, tăng mệt mỏi, nhịp tim nhanh, nhịp tim nhanh, co thắt phổi, tim phổi, phù thất và phù ngoại biên.

Tại sao chúng ta nên điều trị suy tim?

Suy tim là một tình trạng phổ biến làm ảnh hưởng đến 4, 8 triệu người ở Mỹ, với 400.000 - 700.000 trường hợp mới phát triển mỗi năm. Khoảng 1, 5 - 2, 0% dân số mắc bệnh suy tim và tỷ lệ lưu hành tăng lên 6, 10% ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên.

Hai mươi triệu bệnh nhân bị suy giảm chức năng tim không có triệu chứng và có khả năng xuất hiện các triệu chứng suy tim trong 1 năm5 năm tới. Suy tim là rối loạn tim mạch lớn duy nhất đang gia tăng về tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành. Mặc dù tăng cường cảnh giác khi chăm sóc bệnh nhân, một phần ba số bệnh nhân nhập viện vì suy tim được nhận lại trong vòng 90 ngày.

Gần 250.000 bệnh nhân tử vong do hậu quả (trực tiếp hoặc gián tiếp) của suy tim mỗi năm. Số ca tử vong do suy tim đã tăng gấp 6 lần trong 40 năm qua. Nguy cơ tử vong là 510% mỗi năm ở những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và tăng lên 30-40% mỗi năm ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển. Chi phí nhập viện vì suy tim cao gấp đôi so với tất cả các dạng ung thư.

Cơ chế của bệnh suy tim:

Điều quan trọng cần lưu ý là các triệu chứng của bệnh nhân có liên quan đến CHF, trong đó khi sự sống sót của bệnh nhân có liên quan đến sự suy giảm tiến triển của suy cơ tim. Nếu không xảy ra, sẽ có rối loạn chức năng bơm hoặc rối loạn chức năng cơ tim.

Sự xúc phạm ban đầu đối với tim (tổn thương do thiếu máu cục bộ) dẫn đến những thay đổi tiếp theo, trong hình học của LV và quá trình này được gọi là tái tạo thất (VR), tiến triển và cuối cùng dẫn đến rối loạn chức năng tâm thất và thất bại. Các cơ chế có thể do quá tải gây ra sự suy giảm tiến triển của tim được mô tả trong hình 1.

Sơ đồ các sự kiện, dẫn đến sự phát triển của các triệu chứng trong suy tim sung huyết được nêu trong hình 2.

Các cơ chế bồi thường trong suy tim có thể được thảo luận dưới dạng:

a. Hệ thống thần kinh tự động

b. Thận

c. Endothelin-1

d. Arasine vasopressin

e. Thần kinh tâm nhĩ và não

f. Prostaglandin

g. Cung cấp oxy ngoại vi

h. Chuyển hóa kỵ khí

Đánh giá bệnh nhân:

Các mục tiêu chính là: -

(a) Để xác định tính chất & mức độ nghiêm trọng của bất thường tim.

(b) Để mô tả tính chất & mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân giới hạn chức năng

Bản chất & mức độ nghiêm trọng của bệnh suy tim:

a. Một lịch sử đầy đủ và kiểm tra thể chất là cần thiết.

b. Tiếng vang Doppler 2 chiều; điều này giúp xác định xem bất thường nguyên phát là màng ngoài tim, cơ tim hay nội tâm mạc và nếu cơ tim dù là tâm thu nguyên phát hay tâm trương.

c. Nó cũng cho thấy đánh giá định lượng về hình dạng kích thước, độ dày và sự bất thường chuyển động của thành khu vực của tâm thất phải, thất trái cũng như sự tiến hóa định lượng của cấu trúc màng ngoài tim, van và mạch máu.

d. Các xét nghiệm khác được thực hiện là

(a) Chụp tâm thất phóng xạ

(b) X-quang ngực (mở rộng tim, xung huyết phổi, bệnh phổi nội tại).

(d) Chụp động mạch vành (Các tổn thương và mức độ tắc nghẽn động mạch vành).

(e) Chụp cắt lớp phát xạ Positron (Các nghiên cứu về khả năng sống của cơ tim)

(£) Sinh thiết cơ tim (Chỉ có nghĩa là xác nhận rối loạn viêm hoặc thâm nhiễm)

Bản chất và mức độ nghiêm trọng của giới hạn chức năng:

Bệnh nhân bị suy tim thường gặp khó thở hoặc mệt mỏi (hoặc cả hai) ở mức độ gắng sức được dung nạp tốt ở những người không bị suy tim. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng được đánh giá theo thang đo được giới thiệu bởi Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA).

Bệnh nhân được chỉ định 1 đến 4 lớp chức năng, tùy thuộc vào mức độ nỗ lực; cần thiết để gợi ra các triệu chứng của suy tim.

Lớp I: Triệu chứng khi hoạt động ngoài trời bất thường

Lớp II: Triệu chứng khi hoạt động bình thường

Lớp III: Triệu chứng khi hoạt động trong nhà

Lớp IV: Triệu chứng khi nghỉ ngơi.

Sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của việc giữ nước:

Bệnh nhân được kiểm tra trọng lượng cơ thể và đánh giá mức độ căng tĩnh mạch cảnh (đáp ứng với chèn ép bụng) mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn cơ quan (đặc biệt là ở phổi và gan) và mức độ phù ngoại biên ở chân, bụng và khu bảo tồn. Đánh giá này đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định nhu cầu điều trị lợi tiểu. Bệnh nhân nên được coi là điều trị đầy đủ chỉ khi mọi nỗ lực đã được thực hiện để cải thiện tình trạng lâm sàng và ổn định bệnh tiềm ẩn của họ.

Bất thường sinh lý khác:

Bệnh nhân bị suy tim biểu hiện một loạt các bất thường về huyết động, thần kinh và điện sinh lý có thể được tiết lộ bằng xét nghiệm chuyên ngành. Đặt ống thông tim phải có thể cho thấy cung lượng tim thấp và tăng áp lực làm đầy thất phải và trái.

Xét nghiệm mẫu máu có thể cho thấy mức độ tăng của cả hai yếu tố nội tiết tố vận mạch và thuốc giãn mạch, bao gồm norepinephrine, renin và angiotensin, vasopressin, v.v. Theo dõi điện tâm đồ có thể chứng minh thường xuyên và phức tạp tâm nhĩ và; động mạch não thất. Xét nghiệm điện tim xâm lấn có thể cho thấy rối loạn nhịp nghiêm trọng sau khi kích thích điện.

Phòng ngừa suy tim:

Điều này có thể được thực hiện bằng cách ngăn ngừa chấn thương ban đầu, sự tiến triển hơn nữa của nó và ngăn ngừa sự suy giảm sau chấn thương.

Phòng chống thương tích ban đầu:

Các biện pháp can thiệp làm giảm khả năng chấn thương tim ban đầu, tức là kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch vành (tăng huyết áp, tăng lipid máu và hút thuốc) có thể làm giảm nguy cơ suy tim và tử vong.

Phòng chống thương tích nặng hơn:

Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính, việc sử dụng chiến lược tái tưới máu (tan huyết khối hoặc nong mạch vành) và thuốc đối kháng thần kinh (ACEI và / hoặc Beta blocker) có thể làm giảm tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân bị chấn thương cơ tim trước đó.

Phòng chống suy thoái sau chấn thương:

Ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái sau chấn thương gần đây hoặc từ xa, việc sử dụng chất đối kháng thần kinh (ACEI hoặc Beta Blockers) có thể làm giảm nguy cơ tử vong và phát triển suy tim. Sự phong tỏa kết hợp thần kinh (ACEI & Beta Blockers) có thể tạo ra lợi ích bổ sung.

Điều trị:

Các biện pháp chung để kiểm soát suy tim:

(i) Các biện pháp giảm nguy cơ chấn thương tim mới:

(a) Sửa đổi lối sống bao gồm, Ngừng hút thuốc, Giảm cân ở bệnh nhân béo phì.

(b) Kiểm soát tăng huyết áp, tăng lipid máu và đái tháo đường và

(ii) Các biện pháp duy trì cân bằng chất lỏng:

Hạn chế lượng muối ăn hàng ngày ở mức độ vừa phải, tức là dưới 3 gram mỗi ngày và nên đo cân nặng hàng ngày để phát hiện sớm tình trạng ứ nước.

(iii) Các biện pháp cải thiện điều hòa vật lý:

Bệnh nhân suy tim; không nên được hướng dẫn để hạn chế hoạt động thể chất của họ mà nên được khuyến khích tham gia vào các bài tập ở mức độ vừa phải để ngăn chặn hoặc đảo ngược tình trạng suy nhược cơ thể.

(iv) Các biện pháp được khuyến nghị ở những bệnh nhân được chọn:

Bao gồm các:

(1) Kiểm soát đáp ứng tâm thất ở bệnh nhân rung tâm nhĩ hoặc nhịp nhanh trên thất khác.

(2) Chống đông máu ở bệnh nhân rung tâm nhĩ hoặc biến cố tim trước đó.

(3) Tái thông mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực (và ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ nhưng có khả năng cơ tim).

(v) Các biện pháp dược lý cần tránh:

Bao gồm các:

(i) Sử dụng các tác nhân chống nhịp tim để ức chế động mạch não thất không triệu chứng

(ii) Sử dụng hầu hết các chất đối kháng canxi

(iii) Sử dụng các chất chống viêm không steroid.

(vi) Các biện pháp được đề xuất khác:

Chúng nên bao gồm:

(a) Tiêm phòng cúm và phế cầu khuẩn và

(b) Đóng giám sát ngoại trú để phát hiện sớm bằng chứng về sự suy giảm lâm sàng.

Thuốc dùng trong suy tim:

a. Thuốc lợi tiểu

b. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

c. Thuốc chẹn Beta Adrenergic

d. Kỹ thuật số

e. Kết hợp hydralazine- Nitrat

f. Angiotensin Receptor Bloker

g. Thuốc đối kháng Aldosterone

h. Chất đối kháng canxi

tôi. Liệu pháp chống nhịp tim

j. Thuốc chống đông máu

k. Bệnh nhân ngoại trú Điều trị tiêm tĩnh mạch tích cực

Để hiểu tác dụng của các tác nhân dược lý khác nhau trong suy tim, người ta phải có ý tưởng về các hoạt động sinh lý và dược lý của các thụ thể catecholamine. Trong bài viết này, việc sử dụng thuốc chẹn b-Blockers (BB) và Angiotensin (ARB) trong suy tim sung huyết sẽ được thảo luận chi tiết. BB đã nổi lên như một ứng cử viên mạnh mẽ để sử dụng lâu dài vì kết quả thuận lợi trong hầu hết các nghiên cứu gần đây ở bệnh nhân CHE

Thuốc chẹn Beta Adrenergic:

Lợi ích lâm sàng của BBs trong điều trị suy tim mạn tính được báo cáo đầu tiên bởi Waagstein và cộng sự (1975) ở bảy bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn (CMP). BB hành động bằng cách can thiệp vào hành động của một hệ thống thần kinh nội tiết chủ yếu, hệ thống thần kinh giao cảm.

Kích hoạt giao cảm có thể làm tăng thể tích thất và áp lực bằng cách gây co mạch ngoại vi và làm suy giảm bài tiết natri qua thận. Kích hoạt giao cảm cũng kích thích arrybeatias bằng cách tăng tính tự động của các tế bào tim, bằng cách tăng hoạt động được kích hoạt trong tim và bằng cách thúc đẩy sự phát triển của hạ kali máu '.

Bằng cách kích thích tăng trưởng và stress oxy hóa trong các tế bào biệt hóa, norepinephrine (NE) có thể kích hoạt sự chết tế bào được lập trình (apoptosis). Tất cả các tác động này đều qua trung gian thông qua hành động trên các thụ thể adrenergic Alpha -1, Beta-1 và Beta-2.

Ba loại BB đã được phát triển:

(1) Những loại chỉ ức chế chọn lọc thụ thể Beta-1 (Metoprolol và Bisoprolol)

(2) Những chất ức chế cả thụ thể Beta 1 và Beta 2 (Propanolol và Bucindolol)

(3) Những chất ức chế thụ thể Adrenergic Beta-1, Beta-2 và Alpha-1 (carvedilol)

Một số thuốc chẹn Beta đã được chứng minh là có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát nhưng hiện tại, chỉ có carvedilol được chấp thuận để quản lý suy tim mạn tính bởi US-FDA. Bảng 2 trình bày so sánh các tính chất dược lý của BB và bảng 3 so sánh các đặc tính chống adrenergic của BB và các chất ức chế men chuyển (ACEI).

Các cơ chế có thể giúp BB cải thiện chức năng tâm thất trong CHF mạn tính:

1. Điều chỉnh tăng thụ thể B.

2. Hành động bảo vệ cơ tim trực tiếp chống độc tính catecholamine.

3. Cải thiện khả năng của các dây thần kinh giao cảm noradrenergic để tổng hợp norepinephrine,

4. Giảm giải phóng norepinephrine từ đầu dây thần kinh giao cảm.

5. Giảm kích thích của các hệ thống co mạch khác bao gồm renin- angiotensin aldosterone, vasopressin và endothelin.

6. Khả năng của hệ thống Kalikrein-Kinin và giãn mạch quốc gia (tăng bradykinin)

7. Tác dụng chống nhịp tim nâng ngưỡng rung tâm thất.

8. Bảo vệ chống lại hạ kali máu do catecholamine.

9. Tăng lưu lượng máu mạch vành bằng cách giảm chuột và cải thiện thời gian tưới máu tâm trương; giãn mạch vành có thể với thuốc giãn mạch- Chẹn B

10. Phục hồi chức năng baroreflex bất thường

11. Phòng ngừa phì đại cơ tâm thất và tu sửa mạch máu

12. Tác dụng chống oxy hóa (carvedilol?)

13. Chuyển từ axit béo tự do sang chuyển hóa carbohydrate (cải thiện hiệu quả trao đổi chất)

14. Sự giãn mạch (ví dụ bucindolol, carvedilol)

15. Tác dụng chống apoptosis

16. Cải thiện đóng góp tâm nhĩ trái để làm đầy thất trái.

Các nghiên cứu tiếp theo cho thấy rằng trong khi bắt đầu các thuốc chẹn B điều trị thực hiện các hiệu ứng huyết động âm tính, chúng thực sự cải thiện phân suất tống máu thất trên quản trị mãn tính.

Ảnh hưởng đến triệu chứng Chất lượng cuộc sống và năng lực tập thể dục:

Các báo cáo quan sát và các thử nghiệm có kiểm soát cho thấy lợi ích của B Blockers đối với các triệu chứng, khả năng tập thể dục, chức năng tâm thất, hoạt động thần kinh và tử vong ở CHF. Các nghiên cứu với các thuốc chọn lọc beta-1 bao gồm metoprolol và bisoprolol đã cho thấy sự cải thiện các triệu chứng. Mức độ lợi ích phụ thuộc nhiều hơn vào mức độ khuyết tật trước khi điều trị. Carvedilol đã cho thấy cải thiện các triệu chứng và khả năng chịu đựng ở bệnh nhân suy tim.

Ảnh hưởng đến sự tiến triển của rối loạn chức năng tâm thất và CHF:

Điều trị lâu dài với BB đã cho thấy sự cải thiện về phân suất tống máu thất trái (LVEF) khoảng 5-8% so với giả dược. Việc bổ sung BB cho bệnh nhân dùng ACEI không chỉ làm suy giảm chức năng tâm thất trái, mà trong một số trường hợp, nó thực sự có thể đảo ngược quá trình tu sửa làm tăng quá trình suy tim.

Sau 3-6 tháng điều trị với BB, giảm được thấy ở cả thể tích tâm thu và tâm trương. Những cải thiện về chức năng tâm thu xảy ra với liệu pháp ức chế beta kéo dài hơn ba tháng không chỉ được duy trì mà còn được tăng cường khi tiếp tục điều trị.

Ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong CHF:

Thử nghiệm với Metoprolol trong Bệnh lý cơ tim giãn (MDC) đã cho thấy giảm 34% nguy cơ tử vong và / hoặc cần ghép tim ở 383 bệnh nhân. Trong nghiên cứu Bisoprolol về tim kém hiệu quả đầu tiên (CIBIS 1) 641 bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ đã được điều trị bằng bisoprolol trong trung bình 23 tháng. Kết quả điều trị là giảm đáng kể 20% tỷ lệ tử vong (p = 0, 22) và nguy cơ nhập viện vì suy tim giảm 34%.

Tương tự ở CIBIS II, trong đó 2647 bệnh nhân mắc; suy tim từ trung bình đến nặng được bắt đầu bằng Bisoprolol hoặc giả dược ngoài trị liệu thông thường trung bình tới 16 tháng. Giảm 34% tỷ lệ tử vong, giảm 20% nguy cơ nhập viện vì bất kỳ lý do nào và giảm 32% nguy cơ nhập viện vì suy tim.

Trong Metoprolol CR / XL, Thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên trong suy tim (MERIT-HF) bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ (3991) với suy tim nhẹ và nặng nhẹ được điều trị bằng metoprolol trong điều trị thông thường trong 6-20 tháng .

Dữ liệu sơ bộ có liên quan đến việc giảm 35% tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, cả hai trường hợp tử vong đột ngột và tử vong do suy tim tiến triển đều giảm đáng kể lần lượt là 41% và 49%. Trong chương trình nghiên cứu carvedilol đa trung tâm của Hoa Kỳ (1094 bệnh nhân) được theo dõi tiền cứu bởi một Hội đồng giám sát dữ liệu và an toàn duy nhất, khuyến nghị chấm dứt nghiên cứu sớm do giảm tỷ lệ tử vong 65%.

Trong một nghiên cứu về suy tim nhẹ đến trung bình được thực hiện ở Úc và New Zealand, 415 bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc không do thiếu máu cục bộ carvedilol (tối đa 50 mg / ngày) đã được thêm vào liệu pháp thông thường trong trung bình 19 tháng. Có giảm 26% nguy cơ tiến triển lâm sàng. Ngoài ra, liệu pháp carvedilol có liên quan đến việc giảm 23% nguy cơ nhập viện vì bất kỳ lý do nào.

Chỉ định cho Betablockers:

(a) Bệnh nhân suy tâm trương

(b) Bệnh nhân suy tâm thu (EE <40%)

(i) Không có triệu chứng

(ii) NYHA Lớp II, III, IV

(d) Bệnh nhân ổn định trong 4-8 tuần trước

Chống chỉ định sử dụng các thuốc chặn Beta:

(a) Bệnh phế quản, tuy nhiên, BB chọn lọc có thể được thử với liều thấp.

(b) Nhịp tim chậm có triệu chứng hoặc khối tim tiến triển

(d) Bệnh nhân có khả năng cao được điều trị bằng thuốc tăng cường ion dương để hỗ trợ tuần hoàn.

(e) Điều trị cụ thể không được bắt đầu ở một bệnh nhân bị suy tim mất bù trầm trọng bao gồm cả những người

(i) Có sự lưu giữ chất lỏng đáng kể đòi hỏi lợi tiểu chuyên sâu.

(ii) Đang điều trị tiêm tĩnh mạch cho bệnh suy tim

(iii) Yêu cầu nhập viện cho bệnh nhân tim.

Bắt đầu và duy trì điều trị:

a. Điều trị được bắt đầu với liều rất thấp, nếu dung nạp liều cao hơn có thể được đưa ra. Một nỗ lực nên được thực hiện để đạt được liều mục tiêu, nhưng vì lợi ích cao ngay cả liều thấp nên được duy trì, nếu liều cao không được dung nạp.

b. Trong thời gian suy giảm lâm sàng nếu bệnh nhân trải qua mức độ xấu đi hoặc nhẹ, việc tiếp tục sử dụng BB trong khi nỗ lực để đạt được sự ổn định lâm sàng bằng cách tối ưu hóa việc sử dụng thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế Ace là hợp lý.

c. Những BB nào sẽ được sử dụng: Metoprolol, Bisoprolol, carvedilol, Bucindolol và labetol? Câu hỏi này được hỏi thường xuyên.

Tất cả đã cho thấy lợi ích sống còn bất kể sự khác biệt về tính chất dược lý của chúng. Do đó, có vẻ như hiệu ứng chặn beta chịu trách nhiệm chính cho các lợi ích quan sát được. Carvedilol như tài sản chống oxy hóa bổ sung.

Thử nghiệm quy mô lớn đang diễn ra, ví dụ như carvedilol hoặc Metoprolol, Thử nghiệm châu Âu (COMET) so sánh hiệu quả sống sót của carvedilol và Metoprolol ở hơn 3000 bệnh nhân bị suy tim mãn tính được điều trị tới bốn năm. Kết quả của nghiên cứu này sẽ có sẵn vào năm 2001.

NGHIÊN CỨU COPernicUS (Thử nghiệm sống sót tích lũy ngẫu nhiên có triển vọng carvedilol) trong đó 18.000 bệnh nhân bị suy tim nặng sẽ giải quyết việc sử dụng BB với carvedilol. Việc điều trị CHF đã đạt được một cái nhìn sâu sắc mới với việc sử dụng các loại thuốc ngăn ngừa hoặc ức chế rối loạn chức năng LV tiến triển và tu sửa thông qua phong tỏa thần kinh. Vai trò của BB trong khía cạnh này đã được chứng minh rộng rãi bằng các thử nghiệm lâm sàng.

Chúng hiện đang được sử dụng như một liệu pháp tiêu chuẩn ở những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mặc dù điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu. Ngay cả chúng được sử dụng ở những bệnh nhân nặng (NYHA-IV) và kết quả đã được hài lòng.

Các phân tích hiện tại cho thấy carvedilol có một cơ chế hấp dẫn nhưng phức tạp, với đặc tính chủ yếu là thuốc chẹn beta và làm giãn mạch, điều này rất hữu ích ở những bệnh nhân mắc CHE Ngoài ra, carvedilol có đặc tính chống oxy hóa có lợi trong việc ngăn ngừa apoptosis và tăng cường hiệu quả bảo vệ tim mạch thuốc này

Thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II:

Một cách tiếp cận khác để ức chế hoạt động của angiotensin II ở bệnh nhân suy tim là sử dụng thuốc ngăn chặn thụ thể angiotensin II. Các tác nhân này được phát triển dựa trên tiền đề rằng can thiệp vào hệ thống renin-angiotensin mà không ức chế Kininase sẽ tạo ra tất cả các tác động ức chế men chuyển mà không có nguy cơ phản ứng bất lợi do chúng gây ra.

Một số thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II đã được FDA chấp thuận để điều trị tăng huyết áp. Có kinh nghiệm hạn chế trong các thử nghiệm kiểm soát bệnh nhân suy tim. Trong nghiên cứu ELITE (Đánh giá Losartan ở người cao tuổi) 722 bệnh nhân trên 65 tuổi bị suy tim do thiếu máu cục bộ hoặc; Bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ được phân ngẫu nhiên thành Losartan (tối đa 50 mg mỗi ngày) và Captopril (tối đa 150 mg mỗi ngày) được thêm vào liệu pháp thông thường trong 48 tuần.

Cả hai loại thuốc này đều có sự thay đổi tương tự về chức năng thận nhưng điều trị bằng Losartan có liên quan đến nguy cơ tử vong thấp hơn 46% nhưng không có sự khác biệt giữa hai loại về tần suất nhập viện vì suy tim hoặc nguy cơ mắc bệnh và tử vong.

Tương tự như vậy trong nghiên cứu RESOLD (Đánh giá ngẫu nhiên các chiến lược cho rối loạn chức năng thất trái) không có sự khác biệt đáng kể về khả năng tập thể dục hoặc nguy cơ biến cố tim ở bệnh nhân điều trị bằng candesartan, enalapril hoặc phối hợp.

Một số thử nghiệm đa trung tâm dài (ELITE II; Val HeFT CHARM) hiện đang được tiến hành để đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế thụ thể angiotensin đối với sự sống còn, khi được sử dụng thay thế cho thuốc ức chế men chuyển. Không có bằng chứng thuyết phục cho thấy thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II là không rõ ràng hoặc vượt trội so với thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim. Do đó, không nên sử dụng chúng ở những bệnh nhân suy tim không sử dụng thuốc ức chế men chuyển trước đó và không nên thay thế thuốc ức chế men chuyển ở những bệnh nhân dung nạp thuốc ức chế men chuyển mà không gặp khó khăn.

Chúng chỉ được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng xấu nghiêm trọng như phù mạch và ho không điều trị, tuy nhiên tác dụng phụ giống như thuốc ức chế men chuyển như hạ huyết áp, làm suy giảm chức năng thận và hạ kali máu.

Thuốc đối kháng Aldosterone:

Sử dụng các tác nhân ngăn chặn tác dụng của aldosterone, ví dụ như spironolactone và có tác dụng ức chế hệ thống renin-angiotensin ở bệnh nhân suy tim. Mặc dù điều trị ngắn hạn với cả thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng angiotensin II có thể làm giảm mức độ lưu hành của aldosterone nhưng việc ức chế như vậy là liệu có duy trì được trong quá trình điều trị lâu dài hay không.

Do đó, việc phong tỏa tác dụng của aldosterone có thể không chỉ gây ra một số tác dụng thuận lợi đối với cân bằng natri và kali mà còn có thể làm giảm nguy cơ tiến triển của suy tim như nghiên cứu RALE (Nghiên cứu đánh giá ngẫu nhiên Aldactone).

Trong nghiên cứu này, 1663 bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ / không do thiếu máu cục bộ với suy tim (hạng IV gần đây hoặc hiện tại) theo dõi trong 24 tháng bằng cách thêm spironolactone lên đến 25 mg / ngày hoặc giả dược vào điều trị thông thường.

Điều này có liên quan đến việc giảm 27% tỷ lệ tử vong, giảm 36% nhập viện vì suy tim, giảm 22% nguy cơ tử vong hoặc nhập viện vì bất kỳ lý do nào. Việc điều trị được dung nạp tốt ngoại trừ sự xuất hiện của gynecomastia ở 8-9% bệnh nhân.

Việc sử dụng spironolactone liều thấp được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng suy tim độ IV hoặc hiện tại ngoài việc điều trị thông thường cho bệnh suy tim. Các thử nghiệm đang được tiến hành cho các tác nhân mới có thể thay đổi, ức chế hoặc làm chậm quá trình suy tim và cải thiện cơ hội sống sót của bệnh nhân tim.

Một số tác nhân mới đang được điều tra trong các thử nghiệm lâm sàng như:

a. Các phương pháp lợi tiểu mới hơn bao gồm các thuốc đối kháng aldosterone trực tiếp (eplerenone) và bổ sung spironolactone vào thuốc lợi tiểu quai để tối đa hóa bảo vệ tim mạch.

b. Ở những bệnh nhân bị suy tim, Omapatrilat đã được chứng minh là có hiệu quả hơn trong việc cải thiện các triệu chứng và giảm nguy cơ tử vong và nhập viện kết hợp so với thuốc ức chế men chuyển Lisinopril (thử nghiệm IMPRESS).

c. Một loại thuốc tăng co bóp. Chất nhạy cảm với canxi Levosimenden đang được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng.

d. Ba chất đối kháng thụ thể vasopressin (VAPTANS) đang được nghiên cứu.

e. Nhiều chất ức chế endothelin (Bosenten, v.v.) đang được đánh giá ở những bệnh nhân mắc CHE

f. VEGF - Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu - Để làm giảm sự không dung nạp thứ phát do suy tim bằng cách tiêm VEGF vào cơ xương.

g. Cytokines, Yếu tố hoại tử khối u: Protein tổng hợp TNF-R (ETANERCEPT) - đang được sử dụng trong các thử nghiệm ở bệnh nhân suy tim tiến triển. Các nghiên cứu sơ bộ cho thấy entanercept sẽ thay thế các cytokine gây viêm tim IL-IB và IL-6, đồng thời làm tăng các cytokine chống viêm IL- 10. Các tác dụng này dường như có liên quan đến cải thiện chức năng lâm sàng và hồi quy của tái tạo tâm thất, cytokine IL- 10 đã được sử dụng thành công để điều trị viêm cơ tim do virus.

h. Peptide natriuretic não - được sử dụng với chính quyền lặp đi lặp lại như một liệu pháp cho CHE

tôi. Với các thử nghiệm mới và các tác nhân mới hơn, việc điều trị suy tim trong tương lai dường như rất sáng sủa và hy vọng rằng sẽ có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong và thường xuyên nhập viện ở bệnh nhân suy tim sung huyết vì bất kỳ nguyên nhân nào dù là thiếu máu cục bộ hay không do thiếu máu cục bộ.