Khuyến cáo gần đây về phòng chống viêm nội tâm mạc do vi khuẩn
Ngăn ngừa viêm nội tâm mạc do vi khuẩn: Các khuyến nghị gần đây của KK Yadav, Sandeep Garg, Vibhor Pardarsani, Anurag Rohtagi, SK Sharma!
Giới thiệu:
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE) thường đề cập đến nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc nấm trong tim, hiếm khi do chlamydia và rickettsia; vai trò của virus chưa được biết rõ. Viêm nội mạc tử cung (Vi khuẩn nội mô ngoài tim do vi sinh vật) tạo ra một hội chứng lâm sàng không thể phân biệt với IE. Viêm nội tâm mạc, mặc dù tương đối hiếm gặp, là một căn bệnh đe dọa tính mạng. Nó thường phát triển ở những người có khiếm khuyết cấu trúc cơ bản, những người bị nhiễm khuẩn huyết với các sinh vật có khả năng gây viêm nội tâm mạc.
Vi khuẩn máu có thể xảy ra một cách tự nhiên, trong các hoạt động hàng ngày như nhai và đánh răng, có thể làm biến chứng nhiễm trùng khu trú, ví dụ như nhiễm trùng tiểu hoặc viêm phổi và trong quá trình phẫu thuật hoặc nha khoa và dụng cụ liên quan đến bề mặt niêm mạc hoặc mô bị ô nhiễm. Vi khuẩn sinh ra trong máu có thể bám dính và xâm chiếm các tập hợp fibrin tiểu cầu, NBTE, đã hình thành trên các van tim bị tổn thương hoặc bất thường hoặc trên nội tâm mạc hoặc nội mạc gần khuyết tật giải phẫu, dẫn đến viêm nội tâm mạc do vi khuẩn hoặc viêm nội mạc tử cung.
Không phải lúc nào cũng có thể dự đoán bệnh nhân nào sẽ bị nhiễm trùng này hoặc thủ tục cụ thể nào sẽ chịu trách nhiệm. Trên thực tế, ngay cả khi điều trị dự phòng bằng kháng sinh có hiệu quả, chỉ có dưới 10% các trường hợp viêm nội tâm mạc do vi khuẩn có thể phòng ngừa được về mặt lý thuyết bằng cách điều trị dự phòng. Ít hơn một trong năm trường hợp viêm nội tâm mạc do vi khuẩn tuân theo các thủ tục y tế có thể xác định được gây ra nhiễm khuẩn huyết thoáng qua. Chỉ 50-75 phần trăm bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc van tim nguyên phát có bệnh viêm nội tâm mạc dễ bị viêm nội tâm mạc và nhiều người không biết về tổn thương trước khi bắt đầu viêm nội tâm mạc.
Trong số các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, chỉ một phần nhỏ (5%) có cả tổn thương van đã biết và thủ thuật trong vòng 30 ngày kể từ khi bắt đầu viêm nội tâm mạc do vi khuẩn sẽ được điều trị dự phòng. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến viêm nội tâm mạc do vi khuẩn biện minh cho việc sử dụng chế độ điều trị dự phòng được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị tổn thương tim có nguy cơ cao và trung bình phải trải qua các thủ tục gây nhiễm trùng huyết.
Vì tỷ lệ viêm nội tâm mạc theo hầu hết các thủ thuật ở bệnh nhân mắc bệnh tim tiềm ẩn là thấp, nên cách tiếp cận hợp lý trong điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc phải xem xét như sau:
a. Dự phòng bằng kháng sinh có hiệu quả không?
b. Mức độ mà bệnh nhân mắc bệnh tim gây ra nguy cơ viêm nội tâm mạc.
c. Nguy cơ rõ ràng của nhiễm khuẩn huyết với thủ tục.
d. Nguy cơ phát triển viêm nội tâm mạc sau một đợt nhiễm khuẩn huyết.
e. Phác đồ kháng sinh nào sẽ hiệu quả nhất?
f. Phản ứng bất lợi tiềm tàng của tác nhân chống vi khuẩn dự phòng.
g. Chi phí lợi ích khía cạnh của chế độ dự phòng được đề nghị.
Điều kiện tim mạch:
Tổn thương tim đã được chỉ định cho các loại nguy cơ cao, trung bình, thấp và không đáng kể dựa trên nguy cơ phát triển của viêm nội tâm mạc do vi khuẩn.
Dự phòng viêm nội tâm mạc: Khuyến cáo:
Danh mục rủi ro cao:
a. Tất cả các van tim giả.
b. Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn trước đó (ngay cả khi không có bệnh tim khác).
c. Bệnh tim bẩm sinh phức tạp (ví dụ TOP, TPGA, tâm thất đơn).
d. Phẫu thuật xây dựng shunts phổi hệ thống hoặc ống dẫn.
Loại rủi ro vừa phải:
a. Các dị tật tim bẩm sinh khác (PDA, VSD, ASD tối ưu và van động mạch chủ bicuspid).
b. Rối loạn chức năng van tim (ví dụ như bệnh thấp khớp)
c. Bệnh cơ tim phì đại
d. Hở van hai lá với sự hồi sinh van và / hoặc tờ rơi dày
Dự phòng viêm nội tâm mạc không được khuyến cáo:
Nhóm rủi ro không đáng kể (không có rủi ro lớn hơn dân số nói chung):
ASD secundum bị cô lập
Phẫu thuật sửa chữa ASD, VSD hoặc PDA (không tồn tại quá 6 tháng)
Động mạch vành trước bỏ qua phẫu thuật ghép
Hở van hai lá mà không có van tim
Tiếng thổi sinh lý, chức năng hoặc trái tim vô tội
Bệnh Kawasaki trước đây không có rối loạn chức năng van tim
Sốt thấp khớp trước đó không có rối loạn chức năng van tim
Máy tạo nhịp tim (nội mạch và ngoại tâm mạc) và máy khử rung tim cấy ghép
Hở van hai lá (MVP) là một vấn đề đặc biệt vì tần suất cao (ước tính xảy ra ở 2, 5 đến 5% dân số và lên đến 20% ở phụ nữ trẻ) và nguy cơ tương đối thấp trong điều trị viêm nội tâm mạc do vi khuẩn. Hở van hai lá đại diện cho một phổ các thay đổi van và hành vi lâm sàng. Bệnh nhân MVP có 1 lần nhấp tâm thu trở lên nhưng không có tiếng rì rào hoặc MR trên chụp tim doppler echo không cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh, vì nguy cơ viêm nội tâm mạc không tăng.
Ngược lại, MVP với murmur hoặc doppler đã chứng minh MR xác định một bệnh nhân có nguy cơ trung bình bị viêm nội tâm mạc do vi khuẩn và một người được khuyến cáo điều trị bằng kháng sinh. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng MVP với giới tính nam và tuổi trên 45 tuổi thể hiện nguy cơ mắc bệnh viêm nội tâm mạc.
Quy trình sản xuất vi khuẩn:
Vi khuẩn máu thường xảy ra trong các hoạt động của cuộc sống hàng ngày như nhai hoặc đánh răng. Liên quan đến điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc, vi khuẩn đáng kể chỉ là những nguyên nhân gây ra bởi các sinh vật thường liên quan đến viêm nội tâm mạc và do các thủ tục được xác định.
Thủ tục và điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc:
Dự phòng viêm nội tâm mạc: Khuyến cáo:
1. Thủ tục nha khoa:
a. Các thủ tục nha khoa được biết là gây ra chảy máu nướu hoặc niêm mạc, ví dụ như nhổ răng.
b. Vị trí cấy ghép nha khoa
c. Phẫu thuật chân răng hoặc dụng cụ.
d. Làm sạch răng chuyên nghiệp, vv
2. Thủ tục đường hô hấp:
a. Cắt amiđan và hoặc cắt điện từ
b. Phẫu thuật liên quan đến niêm mạc đường hô hấp.
c. Nội soi phế quản với ống soi phế quản cứng.
3. Thủ tục đường tiêu hóa:
a. Điều trị xơ cứng giãn tĩnh mạch thực quản
b. Niêm mạc thực quản nghiêm ngặt.
c. Nội soi mật tụy ngược dòng với tắc nghẽn đường mật.
d. Phẫu thuật đường mật
e. Phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột.
4. Thủ tục đường sinh dục:
a. Phẫu thuật tuyến tiền liệt
b. Nội soi bàng quang.
c. Hẹp niệu đạo.
Dự phòng viêm nội tâm mạc không được khuyến cáo:
1. Thủ tục nha khoa:
a. Thủ tục nha khoa để không có khả năng gây chảy máu như trám răng đơn giản trên đường nướu.
b. Tiêm thuốc gây tê cục bộ
c. Vị trí đập cao su
d. Cắt bỏ chỉ khâu sau phẫu thuật
e. Điều trị bằng florua
f. Rụng răng nguyên hàm v.v.
2. Thủ tục đường hô hấp:
a. Đặt nội khí quản
b. Nội soi phế quản với nội soi phế quản linh hoạt, có hoặc không có sinh thiết
c. Đặt ống nhĩ
3. Thủ tục đường tiêu hóa:
a. Siêu âm qua thực quản
b. Nội soi có hoặc không có sinh thiết đường tiêu hóa
4. Thủ tục đường sinh dục:
a. Cắt tử cung âm đạo
b. Giao âm đạo
c. Mổ lấy thai
d. Đặt ống thông niệu đạo, Tử cung D và C, Phá thai điều trị, Quy trình khử trùng, Đặt hoặc loại bỏ DCTC; với điều kiện không có nhiễm trùng niệu sinh dục.
5. Những người khác:
a. Đặt ống thông tim, bao gồm cả nong bóng
b. Máy tạo nhịp tim cấy ghép, máy khử rung tim cấy ghép và stent mạch vành
c. Vết mổ hoặc sinh thiết da được phẫu thuật
d. Cắt bao quy đầu
Phác đồ dự phòng:
Biện pháp phòng ngừa:
1. Bệnh nhân cần được thông báo về khiếm khuyết tim, giá trị tiềm năng của điều trị dự phòng và tầm quan trọng của việc chăm sóc răng miệng đúng cách.
2. Bệnh nhân mắc bệnh tim có khuynh hướng nên mang theo thẻ chỉ ra tổn thương tim và khuyến nghị điều trị dự phòng.
3. Cần duy trì mức độ cao nhất của sức khỏe răng miệng.
4. 'Làm suy yếu' miệng bằng thuốc sát trùng miệng như chlorhexidine ngay trước khi làm thủ thuật nha khoa có thể làm giảm đáng kể cường độ nhiễm khuẩn huyết sau đó và nguy cơ viêm nội tâm mạc.
5. Không nên sử dụng các thiết bị tưới bằng miệng.
6. Nên tránh dùng Catheter nội mạch trung tâm khi có thể.
7. Nhiễm trùng, nhiễm trùng đường tiểu và viêm tuyến tiền liệt cần được điều trị kịp thời trước khi làm thủ thuật.
8. Chỉnh sửa toàn bộ phẫu thuật một số tổn thương bẩm sinh có thể dẫn đến viêm nội tâm mạc, ví dụ như PDA, ASD, VSD, PS & TOF
Tình huống cụ thể:
1. Nếu bệnh nhân đã nhận được một loại kháng sinh thường được sử dụng để điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc, hãy chọn một loại thuốc từ một nhóm khác. Nếu có thể, thủ tục nên được trì hoãn trong 9-14 ngày sau khi hoàn thành kháng sinh, để cho phép hệ thực vật thông thường được thiết lập lại. Hệ thực vật kháng penicillin có thể xuất hiện trong số những bệnh nhân đang dùng penicillin liên tục để phòng ngừa sốt thấp khớp.
2
3. Nên tránh tiêm bắp ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu (heparin / warfarin)
4. Điều trị dự phòng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật Tim liên quan đến việc đặt chân giả trong tim, miếng dán hoặc chỉ khâu được điều trị bằng staphylococcus và thường bao gồm 2 gm Cefazolin IV cộng với Gentamicin 1, 5 mg / kg IV bắt đầu ngay lập tức trước phẫu thuật .
Vancomycin (15 mg / kg IV trên 1 giờ, bắt đầu 1 giờ trước khi làm thủ thuật; 10 mg / kg sau khi hoàn thành bỏ qua, và sau đó 7, 5 mg / kg cứ sau 6 giờ trong 3 liều) có thể được thay thế bằng staphylococcus kháng methicillin hoặc khi bệnh nhân bị mẫn cảm với penicillin và cephalosporin:
Do đó, những thay đổi lớn trong khuyến nghị cập nhật này của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ bao gồm:
(i) Nhấn mạnh rằng hầu hết các trường hợp viêm nội tâm mạc không được quy cho một thủ tục xâm lấn.
(ii) Tình trạng tim mạch được phân tầng thành các loại nguy cơ cao, trung bình và không đáng kể dựa trên kết quả tiềm năng nếu viêm nội tâm mạc phát triển.
(iii) Các thủ tục có thể gây nhiễm khuẩn huyết và điều trị dự phòng được khuyến nghị được chỉ định rõ ràng hơn.
(iv) Một thuật toán được phát triển để xác định rõ hơn khi điều trị dự phòng được khuyến nghị cho bệnh nhân mắc MVP
(v) Đối với các thủ tục uống hoặc nha khoa, liều amoxicillin ban đầu giảm xuống còn 2 g, không nên dùng liều kháng sinh tiếp theo, erythromycin không còn được khuyến cáo cho những người bị dị ứng penicillin, nhưng clindamycin và các thuốc thay thế khác được cung cấp.
(vi) Đối với các thủ tục tiêu hóa hoặc sinh dục, chế độ điều trị dự phòng đã được đơn giản hóa.
