Suy thận và mang thai - bởi UK Sharma

Bài viết này cung cấp một cái nhìn tổng quan về suy thận và mang thai. Một bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính bị suy thận có thể mang thai và sau đó cần được chăm sóc trước sinh chuyên biệt để mang lại kết quả thành công cho mẹ và thai nhi. Nửa sau của tổng quan này thảo luận về việc mang thai với sự hiện diện của suy thận và cách xử trí.

Giới thiệu:

Suy thận có thể xảy ra ở một phụ nữ mang thai giống như trong một đối tượng không mang thai và sau đó nó cần được quản lý chuyên môn liên quan đến bác sĩ phụ khoa, bác sĩ thận và bác sĩ giải phẫu bệnh. Ngoài ra, một số dạng suy thận cấp là phổ biến và đặc biệt đối với bệnh nhân mang thai. Trong phần đầu tiên của tổng quan này, những nguyên nhân gây suy thận như vậy sẽ được thảo luận về cách tiếp cận quản lý của họ.

Một bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính bị suy thận có thể mang thai và sau đó cần được chăm sóc trước sinh chuyên biệt để mang lại kết quả thành công cho mẹ và thai nhi. Nửa sau của tổng quan này thảo luận về việc mang thai với sự hiện diện của suy thận và cách xử trí.

Suy thận cấp trong thai kỳ:

Ngoài các nguyên nhân khác nhau của suy thận, điều đó có thể ảnh hưởng đến một đối tượng không mang thai. Bảng 1 đưa ra danh sách các nguyên nhân gây suy thận cấp tính sản khoa (ARF). ARF sản khoa là một thực thể phổ biến trong quá khứ đã có sự sụt giảm mạnh trong các trường hợp ARF liên quan đến nguyên nhân sản khoa trong ba thập kỷ qua.

Tỷ lệ hiện tại là ít hơn 0, 01 phần trăm. Sự cải thiện, chắc chắn, đã được đưa ra bởi (a) sự suy giảm trong phá thai tự hoại và (b) những cải thiện nhất định trong chăm sóc chu sinh. Tuy nhiên, một vài điều kiện phổ biến vẫn cần được làm nổi bật và đưa vào quan điểm đúng đắn của họ.

ARF viêm bể thận cấp gây ra:

Đây là một nguyên nhân hiếm gặp của ARF ở những đối tượng không mang thai nhưng xuất hiện phổ biến hơn trong thai kỳ. Có lẽ là do sự nhạy cảm tăng cao của mạch máu đối với nội độc tố và cytokine được giải phóng trong quá trình viêm bể thận cấp tính, dẫn đến GFR giảm mạnh. Thực nghiệm, người ta đã chứng minh rằng việc tạo ra phản ứng Schwartzman ở chuột mang thai sẽ dễ dàng hơn. Nôn liên quan cũng góp phần vào ARF thông qua sự suy giảm thể tích.

ARF hoại tử hình ống cấp tính:

Sự suy giảm khối lượng là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra kết tủa ATN. Có thể là do nôn quá nhiều sau gravidarum hyperemesis hoặc sau xuất huyết lớn từ tử cung gravid. Tiền sản giật là một nguyên nhân chính khác của ATN mặc dù, trong trường hợp không có bất kỳ biến chứng nào khác, sự suy giảm chức năng thận thường ở mức khiêm tốn khoảng 30% 40%.

ARF hoại tử cấp tính gây ra:

Tình trạng này chắc chắn là phổ biến hơn trong thai kỳ so với các đối tượng không mang thai. Chẩn đoán là rõ ràng ở bệnh nhân suy thận oligo-anuric kéo dài hơn 3-4 tuần thông thường trong các trường hợp ATN. Các tiêu chuẩn chẩn đoán khác bao gồm những thay đổi nhất định trên hình ảnh nhưng nó chỉ có thể được chứng minh trên sinh thiết thận. Được phân loại thành tiêu điểm, chắp vá hoặc khuếch tán tùy thuộc vào mức độ tham gia, khóa học là sự trở lại biến đổi của chức năng và ổn định ở mức độ giảm chức năng trước khi suy giảm chậm qua nhiều năm đối với ESRD.

Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ:

Tình trạng này, một bệnh của ba tháng thứ ba của thai kỳ hoặc puerperium được đặc trưng bởi vàng da và rối loạn chức năng gan nghiêm trọng ngoài ARF. Biểu hiện lâm sàng bao gồm buồn nôn, chán ăn và nôn liên tục vào cuối thai kỳ. Các tính năng trong phòng thí nghiệm của đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và nồng độ Antithrombin III giảm rõ rệt là đặc trưng. Ngoài ra, nồng độ axit uric huyết thanh tăng cao so với mức độ suy thận. Những tính năng trong phòng thí nghiệm giúp phân biệt với viêm gan siêu vi cấp tính. Siêu âm hoặc CT scan gan cũng có thể giúp chẩn đoán.

Nguyên nhân không rõ nhưng nó đã được so sánh với dạng trưởng thành của hội chứng Reye do sự bất thường của các enzyme chu kỳ Urea. Về mặt mô học, gan cho thấy sự lắng đọng của các giọt vi chất béo trong tế bào gan. ARF đã được nhìn thấy trước đó ở hơn 60% bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ nhưng tỷ lệ mắc bệnh đã giảm đáng kể trong những năm gần đây do chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Nguyên nhân của ARF là tối nghĩa nhưng có thể là một loại 'Hội chứng viêm gan' hoặc, trong một số trường hợp, hậu quả của DIC. Tỷ lệ tử vong, từng được trích dẫn là hơn 70 phần trăm đã giảm đáng kể trong những năm gần đây.

Hội chứng tan máu-niệu:

HUS xảy ra trong vòng một ngày đến vài tuần sau khi sinh Olig niệu hoặc đôi khi vô niệu là biểu hiện lâm sàng đặc trưng với bằng chứng trong phòng thí nghiệm thiếu máu tán huyết vi mô hoặc rối loạn đông máu tiêu hao. Huyết áp của bệnh nhân có thể thay đổi từ tăng huyết áp bình thường đến nặng. Căn nguyên là một lần nữa không rõ. Về mặt sinh lý bệnh, nó đã được so sánh với ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và DIC cũng như phản ứng Schwartzman. Mô học thận giống như đã thấy trong HUS thông thường tức là bệnh lý vi mạch huyết khối trong cầu thận.

Các tiểu động mạch lớn hơn cho thấy các tổn thương giống như bệnh thận ác tính đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp nặng. Tiên lượng, mặc dù quản lý chuyên sâu, được bảo vệ. Các nguyên tắc quản lý bao gồm (a) kiểm soát mạnh mẽ HA và (b) các biện pháp hỗ trợ cho các phương thức điều trị khác đã được thử nghiệm bao gồm truyền heparin, thuốc tiêu sợi huyết, nong và nạo (D & C) để loại bỏ các sản phẩm giữ lại, truyền tiểu cầu, truyền máu. máu và các sản phẩm máu, và trao đổi trao đổi. Trong số này, các tác nhân heparin và fibrinolytic không cho thấy nhiều cải thiện trong kết quả nhưng rủi ro của điều trị là rất cao.

Hội chứng HELLP:

Từ viết tắt của viết tắt của Hemolysis, men gan cao và tiểu cầu thấp. Về cơ bản, nó là một biến chứng của tiền sản giật và thường thấy trong ba tháng thứ ba của thai kỳ trong một primigravida. ARF thường làm phức tạp hình ảnh. Điều trị đòi hỏi phải kiểm soát tích cực huyết áp và chấm dứt thai kỳ sớm.

Lọc máu trong suy thận khi mang thai:

Mặc dù có những rủi ro nhất định cần được bảo vệ chống lại, lọc máu là một phần thiết yếu trong quản lý ARF trong thai kỳ. Cần phải nhớ rằng lưu thông trong trạng thái mang thai rất nhạy cảm với những biến động đột ngột và hạ huyết áp cần phải tuyệt đối tránh.

Cả hai hình thức lọc máu tức là lọc màng bụng (PD) và chạy thận nhân tạo (HD) đều khả thi nhưng có lẽ do tính chất chậm và liên tục của nó, PD an toàn hơn. Bên cạnh đó, nó không có rủi ro liên quan đến việc chống đông máu và quản lý thuốc thông qua đường phúc mạc. Ống thông cần được đặt cao trong bụng dưới tầm nhìn trực tiếp.

Nguyên tắc hướng dẫn là lọc máu nên được bắt đầu sớm và thậm chí là điều trị dự phòng, nên được thực hiện thường xuyên để giữ cho thể tích mạch máu ổn định và urê máu dưới 10 mmo1 / lít. Siêu lọc khối lượng lớn nên được tránh tuyệt đối và đảm bảo vô trùng thích hợp để tránh nhiễm trùng.

Tóm lại, để quản lý ARF trong thai kỳ, cần ghi nhớ các nguyên tắc sau:

1. ARF do tất cả các nguyên nhân có thể xảy ra trong thai kỳ giống như ở những bệnh nhân không mang thai. Tuy nhiên, có một số nguyên nhân đặc biệt đối với thai kỳ cần được lưu ý khi tiếp xúc với bệnh nhân đang mang thai.

2. Mặc dù việc quản lý kịp thời ARF rất quan trọng, phải nhấn mạnh vào việc thiết lập sớm nguyên nhân chính xác của ARF.

3. Việc điều trị ARF tự nó giống như ở một bệnh nhân không mang thai.

4. Nhiễm trùng là một mối đe dọa lớn và cần được bảo vệ chống lại mọi lúc.

5. Chạy thận phải được chỉ định điều trị dự phòng và được tiến hành kịp thời.

6. Phương pháp lọc máu thường được quyết định bởi các cơ sở có sẵn và các tình huống lâm sàng phổ biến. Tuy nhiên, PD là hiệu quả và an toàn.

7. Có thể thực hiện kiểm soát chống đông bằng heparin một cách an toàn trong thời gian HD với thời gian đông máu được kích hoạt được theo dõi một cách cẩn thận trong khoảng từ 150 đến 180 giây.

8. Nên tránh siêu lọc khối lượng lớn để ngăn ngừa suy giảm lưu lượng máu từ nhau thai.

9. Sớm, giao hàng tự chọn với sự tư vấn của bác sĩ phụ khoa nên được thực hiện ngay khi đảm bảo khả năng sống / trưởng thành của thai nhi.

10. Mất máu nhanh chóng được thay thế đến mức độ điều chỉnh quá mức do mất máu thường xuyên đằng sau nhau thai.

11. Trẻ mới sinh có nguy cơ bị mất nước do lợi tiểu thẩm thấu gây ra bởi urê và các chất hòa tan khác qua nhau thai vào tuần hoàn của thai nhi. Các dịch vụ của bác sĩ sơ sinh có thể được yêu cầu khi giao hàng.

12. Một khi suy thận đã khỏi, sẽ có rất ít khó khăn trong việc thụ thai trở lại và mang thai mới đến kỳ hạn.

Mang thai ở bệnh nhân suy thận dưới:

Mặc dù các quan điểm khác nhau đã được đưa ra bởi các bác sĩ phụ khoa, bác sĩ nội khoa và bác sĩ thận ở các thời điểm khác nhau về ảnh hưởng của thai kỳ ở bệnh nhân suy thận, sự đồng thuận như sau. Cung cấp chức năng thận không mang thai chỉ bị suy yếu nhẹ, protein niệu không nằm trong phạm vi thận và tăng huyết áp không có hoặc tối thiểu, kết quả sản khoa thường thành công với ít hoặc không ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài trong phần lớn các bệnh thận mãn tính. ngoại lệ.

Điều mà bác sĩ nội khoa / bác sĩ thận cũng là bác sĩ phụ khoa cần nhớ là phụ nữ mang thai có thể đã mất tới 75% các nephron hoạt động của họ và vẫn có thể duy trì creatinine huyết thanh bình thường do siêu lọc của các nephron còn lại, thay đổi sinh lý của thai kỳ. Tuy nhiên, một sự xúc phạm nhỏ hơn nữa có thể đẩy suy thận qua bờ vực với sự gia tăng nhanh chóng của creatinine huyết thanh.

Do đó, việc đánh giá chức năng thận nên được thực hiện thông qua phép đo độ thanh thải creatinin hoặc thậm chí GFR và không phải là mức độ creatinine huyết thanh. Ngoài ra, mang thai bình thường là rất hiếm nhưng không có nghĩa là không thể khi chức năng thận suy giảm đến mức mà creatinine huyết thanh không mang thai vượt quá 275 Lời nói / lít.

Tác động của suy thận đối với thai kỳ và ngược lại có thể được tóm tắt bằng cách phân loại đầu tiên mức độ suy thận và sau đó nghiên cứu triển vọng cho kết quả thành công và di chứng lâu dài của thai kỳ đối với suy thận. Bảng 2 phân loại mức độ suy thận dựa trên nồng độ creatinine huyết thanh không mang thai.

Davison et al đã phân tích các tài liệu được công bố tích lũy về tác động của suy thận đối với triển vọng mang thai thành công và các vấn đề dài hạn sau đó. Chúng được thể hiện trong Bảng 3.

Điều này minh họa rõ ràng rằng suy thận càng nghiêm trọng, càng ít cơ hội kết quả thai nhi thành công và càng lớn là những vấn đề dài hạn bao gồm suy giảm chức năng thận của mẹ.

Để quản lý bệnh nhân mang thai bị suy thận, cần ghi nhớ các hướng dẫn sau:

1. Đánh giá tiền sản của bác sĩ phụ khoa và bác sĩ thận học trong khoảng thời gian 2 tuần đến 32 tuần và hàng tuần sau đó.

2. Đánh giá chức năng thận bằng cách ước tính độ thanh thải creatinin và bài tiết protein 24 giờ.

3. Theo dõi cẩn thận HA để phát hiện sớm tăng huyết áp.

4. Phát hiện sớm tiền sản giật.

5. Đánh giá kích thước, sự phát triển và sức khỏe của thai nhi.

6. Phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhiễm trùng tiểu và UTI.

7. Nếu chức năng thận suy giảm ở bất kỳ giai đoạn nào trong thai kỳ, các nguyên nhân có thể đảo ngược như mất nước, UTI hoặc rối loạn điện giải máu cần được tìm kiếm và khắc phục một cách cẩn thận. Nếu nguyên nhân xấu đi là tối nghĩa, nên chấm dứt thai kỳ. Tuy nhiên, nếu chỉ có protein niệu thận mà không tăng huyết áp hoặc suy thận, thai có thể được tiếp tục.

8. Kiểm soát HA nên tỉ mỉ. Khi mang thai, tam cá nguyệt thứ hai thấp hơn ở trạng thái không mang thai.

9. Giám sát thai nhi là rất quan trọng và nếu trọng lượng thai nhi ước tính vượt quá 1500 gram, nên thực hiện chuyển phát nhanh, đặc biệt là nếu có IUFD, suy giảm chức năng thận không giải thích được, tăng huyết áp hoặc sản giật không kiểm soát được.

Nguyên tắc lọc máu bảo trì:

1. Nồng độ urê huyết tương nên được duy trì dưới 20 mmols / L.

2. Nên tránh hạ huyết áp trong quá trình lọc máu.

3. Một kiểm soát cứng nhắc của HA là cần thiết.

4. Nên tránh dao động nhanh nếu tránh thể tích nội mạch qua siêu lọc thể tích lớn. Tăng cân liên tế bào nên được kiểm soát dưới 1 kg.

5. Một chiếc đồng hồ cẩn thận nên được giữ cho kết tủa nội bào của lao động trước hạn.

6. Nên tránh tăng huyết áp và hạ canxi máu.

7. Một chính sách hợp lý là tăng 50% liều lọc máu được phân phối thông qua việc tăng tần suất và thời gian lọc máu.

Kết luận:

Đánh giá này đã cố gắng đánh giá ngắn gọn về suy thận trong thai kỳ và mang thai trong suy thận. Trọng tâm là cách tiếp cận hợp lý và hợp lý để quản lý một bệnh nhân mang thai bị suy thận. Tranh cãi và thông tin khó hiểu từ các tài liệu về chủ đề này đã được cố tình loại trừ. Với những tiến bộ hiện đại trong Phụ khoa, Thận và Sơ sinh, việc mang thai phức tạp hơn do suy thận có thể được đưa ra kết luận thành công với việc giảm tỷ lệ tử vong chu sinh và bà mẹ.