Vấn đề quản lý Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) ở phụ nữ

Hội chứng Hyper Androgenic ở phụ nữ: Vấn đề quản lý của SV Madhu!

Giới thiệu:

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) có lẽ là bệnh nội tiết phổ biến nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân phổ biến nhất của rối loạn kinh nguyệt trong độ tuổi sinh sản. Nó được đặc trưng bởi sự hiện diện của buồng trứng đa nang khi kiểm tra siêu âm cùng với các dấu hiệu lâm sàng và sinh hóa của tăng androgenemia.

Căn nguyên và bệnh sinh:

PCOS là một hội chứng và không phải là một bệnh. Nó phản ánh nhiều nguyên nhân tiềm năng và các bài thuyết trình lâm sàng khác nhau. Ngoài rối loạn kinh nguyệt và tăng androgen, phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang cũng có thể có bất thường tuyến yên - tuyến yên, buồng trứng đa nang trên siêu âm vùng chậu, vô sinh, béo phì, và kháng insulin. Một mô hình gia đình xảy ra trong một số trường hợp, cho thấy một thành phần di truyền cho rối loạn.

Những tiến bộ mới trong di truyền phân tử cho thấy các gen ứng cử viên có thể có sự di truyền của hội chứng cũng như vai trò có thể có của leptin trong bệnh béo phì của hội chứng buồng trứng đa nang. Có thể là một khiếm khuyết duy nhất tạo ra cả kháng insulin và tăng androgen ở một số phụ nữ PCOS. Huyết sắc tố không chỉ đóng vai trò là tác nhân gây tăng androgen máu và vô sinh, mà còn bằng cách kích thích chất ức chế hoạt hóa plasminogen loại 1; tăng insulin máu cũng có thể thúc đẩy quá trình phát sinh xơ vữa trong PCOS.

Các tài liệu có sẵn chỉ ra rằng kháng insulin và tăng tiết LH là những đặc điểm thường gặp của PCOS và có thể quan trọng trong sinh bệnh học của nó. Có cả bằng chứng in vitro và in vivo cho thấy tăng LH và tăng insulin máu hoạt động phối hợp để tăng cường sự phát triển buồng trứng, bài tiết androgen và hình thành u nang buồng trứng.

Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán:

Phần lớn bệnh nhân sẽ tìm kiếm lời khuyên y tế vì:

a. Rối loạn kinh nguyệt,

b. Vô sinh hay

c. Dấu hiệu của tăng androgen máu (hirsutism, mụn trứng cá và rụng tóc).

Những dấu hiệu và triệu chứng này thường liên quan đến tiền sử gia đình mắc chứng tăng androgen và / hoặc PCOS. Các dấu hiệu lâm sàng có thể tinh tế, và các dấu hiệu sinh hóa thường bao gồm tăng testosterone tự do (T) và có thể là dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS).

Tầm quan trọng của chẩn đoán PCOS:

Mặc dù PCOS được biết là có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh sinh sản và tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, chẩn đoán đặc biệt quan trọng vì PCOS hiện được cho là làm tăng nguy cơ chuyển hóa và tim mạch. Phụ nữ mắc PCOS có nguy cơ cao bị suy yếu dung nạp glucose, đái tháo đường týp 2 và tăng huyết áp.

Bệnh tim mạch được cho là phổ biến hơn ở phụ nữ mắc PCOS, và người ta ước tính rằng những phụ nữ như vậy cũng có nguy cơ mắc bệnh nhồi máu cơ tim tăng đáng kể. Nhiều bất thường về lipid (đáng chú ý nhất là nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ cao thấp và nồng độ triglyceride tăng cao) và suy giảm fibrin bị suy yếu ở phụ nữ mắc PCOS.

Chẩn đoán sớm hội chứng và theo dõi lâu dài và sàng lọc bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch được bảo hành. Một cơ hội tồn tại cho liệu pháp phòng ngừa, giúp cải thiện các nguy cơ về sinh sản, trao đổi chất và tim mạch.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng PCOS:

a. Hyper-androgenism có hoặc không có biểu hiện ở da

b. Kinh nguyệt không đều (anovulation hoặc oligo-rụng trứng)

c. Sự vắng mặt của các rối loạn androgen khác (tăng sản tuyến thượng thận)

d. Buồng trứng đa nang trên Siêu âm (Không bắt buộc để chẩn đoán nhưng phổ biến rộng rãi).

Các đặc điểm phù hợp nhất trên siêu âm là sự hiện diện của nhiều nang nhỏ hoặc rải rác qua, một khối u buồng trứng siêu âm dày đặc, mặc dù sự nhận biết sau này rất chủ quan.

Vấn đề quản lý:

Ở những bệnh nhân béo phì, phương pháp điều trị chính là giảm cân. Vô sinh được điều trị bằng cách kích thích rụng trứng, phẫu thuật nội soi hoặc IVF, trong khi bệnh nhân bị rối loạn kinh nguyệt mà không muốn thụ thai nên được điều trị bằng liệu pháp thai kỳ theo chu kỳ hoặc tránh thai bằng đường uống để giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư nội mạc tử cung. Ngoài ra, hirsutism có thể được điều trị bằng liệu pháp làm rụng lông hoặc chống androgen. Kháng insulin có thể cần metformin hoặc các chất nhạy cảm với insulin khác như troglitazone.

Tác dụng chuyển hóa và nội tiết của các phương pháp trị liệu khác nhau ở phụ nữ mắc PCOD:

Chế độ ăn kiêng giảm cân:

Cải thiện độ nhạy insulin

Giảm nồng độ insulin và androgen trong huyết tương

Cải thiện hồ sơ rủi ro xơ vữa

Phục hồi sự rụng trứng và khả năng sinh sản

Thuốc cải thiện độ nhạy insulin:

Metformin dẫn đến cải thiện độ nhạy insulin, môi trường nội tiết và khả năng sinh sản. Tuy nhiên, không có tác dụng bổ sung độc lập với giảm cân. Troglitazone dẫn đến cải thiện các bất thường về chuyển hóa và sinh sản.

Phương pháp điều trị nội tiết tố phụ khoa:

Thuốc chủ vận hormone giải phóng Gonadotropin không có tác dụng lên nồng độ insulin trong huyết tương và có tác dụng không nhất quán đối với độ nhạy insulin. Thuốc tránh thai đường uống có thể dẫn đến suy giảm độ nhạy insulin.

Kiểm soát cân nặng:

Béo phì có thể là một yếu tố gây bệnh quan trọng liên quan đến sự phát triển của cường androgen ở những phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Trong số một số cơ chế khác, tăng insulin máu đóng vai trò cơ bản, do chức năng tuyến sinh dục của nó, đã được chứng minh cả in vitro và in vivo.

Do đó, giảm cân có thể có một số tác dụng có lợi đối với các đặc điểm lâm sàng, nội tiết và chuyển hóa của phụ nữ béo phì có cả PCOS. Đặc biệt, giảm cân dường như có liên quan đến sự cải thiện đáng kể các bất thường về kinh nguyệt, tỷ lệ rụng trứng và khả năng sinh sản, và giảm chứng tăng androgen, tăng insulin máu và thay đổi bài tiết xung gonadotrophin.

Vai trò trung tâm của việc cải thiện nồng độ insulin và tình trạng kháng insulin được nhấn mạnh bởi thực tế là các tác dụng tương tự có thể đạt được bằng cả việc sử dụng metformin ngắn và dài hạn, một loại thuốc hạ insulin làm giảm tác dụng của insulin ngoại biên ở insulin không đái tháo đường trạng thái kháng thuốc.

Khuyến cáo giảm cân là lựa chọn điều trị đầu tay ở tất cả phụ nữ bị béo phì và PCOS. Đáp ứng với clomiphene có thể được tăng lên ở những phụ nữ béo phì bị PCOD bằng cách giảm mũ insulin trong một đợt điều trị metformin trong sáu tháng có thể cải thiện chu kỳ kinh nguyệt và khả năng sinh sản ở những phụ nữ mắc PCOD.

Chất nhạy cảm với Insulin và chất chống Androgen trong điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang:

Nguồn gốc không đồng nhất của hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) đã được chứng minh bởi một số nghiên cứu. Sự bất thường trong steroidogenesis và chuyển hóa là hiện tại, nhưng mối liên hệ chính xác giữa hai đặc điểm bệnh lý này vẫn còn được làm rõ.

Trong thực hành lâm sàng, hơn một phương pháp trị liệu để điều trị hội chứng này đã được đề xuất trong vài thập kỷ qua. Bởi vì tăng androgen và tăng insulin máu đóng góp ở một mức độ khác nhau cho kiểu hình của PCOS, các nỗ lực điều trị đã tập trung vào các tác nhân có thể điều trị hoặc sửa đổi các biểu hiện lâm sàng của các rối loạn này.

Antiandrogens là phương pháp điều trị duy nhất hoặc kết hợp với thuốc tránh thai đường uống được coi là lựa chọn điều trị cho các biểu hiện của tăng glucose máu, nhưng không có sự thống nhất về hiệu quả của chúng đối với di chứng chuyển hóa của PCOS (kháng insulin, tăng insulin máu, rối loạn lipid máu).

Hơn nữa, việc cải thiện độ nhạy insulin bằng các chất nhạy cảm với insulin có thể có giá trị điều trị trực tiếp và / hoặc gián tiếp trong việc kiểm soát các biểu hiện lâm sàng của tăng insulin máu và tăng androgen máu.

Metformin:

a. Một số nghiên cứu đã xác nhận rằng metformin có thể dẫn đến sự cải thiện tình trạng kháng insulin và tăng cường nội tiết tố buồng trứng.

b. Việc nối lại các kinh nguyệt bình thường xảy ra ở 91% phụ nữ trước đây bị mắc chứng PCOD

c. Giảm tăng insulin máu, kháng insulin, tăng glucose máu và huyết áp tâm thu, đồng thời tạo thuận lợi cho kinh nguyệt bình thường và mang thai.

d. Tăng tần suất kinh nguyệt hoặc rụng trứng ở phụ nữ bị PCOD trong khi điều trị bằng metformin hoặc troglitazone.

e. Phản ứng rụng trứng với clomiphene có thể tăng lên ở những phụ nữ béo phì bị PCOD bằng cách giảm bài tiết insulin với metformin.

Nó đã được đề xuất rằng một khóa điều trị metformin sáu tháng có thể cải thiện chu kỳ kinh nguyệt và khả năng sinh sản ở phụ nữ bị PCOD.

Troglitazone:

Các báo cáo gần đây cho thấy kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của PCOS và một số chất nhạy cảm với insulin đã được sử dụng để điều trị PCOS. Troglitazone, một trong những thiazolidinediones, cải thiện không chỉ độ nhạy insulin mà còn tăng cường androgenism và chức năng rụng trứng. Troglitazone dường như rất hữu ích trong điều trị phụ nữ bị PCOS. Cần điều tra thêm để đánh giá hiệu quả và an toàn.

Bệnh hoạn:

Vì hirsuitism gây ra bởi sự kết hợp của tăng tiết androgen và tăng độ nhạy cảm của da với androgen, điều trị y tế bao gồm ức chế buồng trứng (thuốc tránh thai OCP), cyproterone acetate, tương tự GnRH) hoặc bài tiết adrenal androgen (Glucocortico) androgen trong da với thuốc ức chế thụ thể androgen (chống androgen, ví dụ như spironolactone, flutamide, cyproterone acetate) hoặc thuốc ức chế men khử 5 α (Finasteride).

Ở những phụ nữ mắc chứng hirsuitism và nồng độ testosterone thấp hoặc trung bình và chu kỳ bình thường như đã thấy trong các trường hợp PCOD nhẹ hơn, phương pháp điều trị thích hợp nhất là sử dụng thuốc kháng androgen, ví dụ như Spironolactone. Finasteride có hiệu quả tương tự, vì Spironolactone không có thêm lợi ích. Nhiều nghiên cứu đã thiết lập hiệu quả của spironolactone ở nhiều bệnh nhân hirsuitism. Điều này sẽ được đưa ra với liều lượng 25-100 hai lần mỗi ngày. Một người có thể bắt đầu với 50mg hai lần mỗi ngày, điều này sẽ giúp cải thiện đáng kể trong vòng 6 tháng. Liều dùng có thể tăng gấp đôi sau 6 tháng nếu không thấy cải thiện.

Ở những phụ nữ có PCOS đáng kể với nồng độ testosterone tăng cao và chu kỳ điều trị, việc giảm testosterone huyết thanh bằng thuốc tránh thai và hoặc cyproterone acetate có thể phù hợp hơn. Trên thực tế, sự kết hợp của cyproterone acetate và Cops có thể có lợi nhất ở những bệnh nhân bị PCOS nặng. tức là 50mg / ngày của cyproterone acetate trong 10 ngày đầu tiên với OCP.

Các chất tương tự GnRh (Buserelin & leuprosilide) là những thuốc đắt tiền được sử dụng s / c hoặc intranasal hữu ích nhất cho bệnh nhân mắc PCOD với chứng tăng androgen buồng trứng nghiêm trọng và nồng độ testosterone cao trong đó các loại thuốc khác có thể không hiệu quả.

Thông thường, những loại thuốc này được kết hợp với thay thế estrogen / proestin. Một nghiên cứu gần đây không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào về hiệu quả giữa một mình OCP, một mình GnRH hoặc kết hợp cả hai. Dù phương thức điều trị y tế là gì, điều quan trọng là phải hiểu rằng có thể mất đến 6 tháng để phụ nữ ghi nhận sự cải thiện tình trạng rậm lông. Nếu sau 6 tháng, không thấy sự cải thiện đáng kể nào; nên dùng liều cao hơn hoặc thuốc thứ hai.

Hầu hết các hình thức điều trị y tế đều có hiệu quả trong việc ngăn ngừa sự phát triển của tóc hơn là điều trị bệnh rậm lông đã thành lập. Do đó, điều trị thẩm mỹ dưới hình thức cạo râu, nhổ lông, tẩy lông, bôi kem hoặc điện phân có thể được kết hợp với điều trị y tế để cải thiện nhanh hơn và mang lại lợi ích tối ưu và nên được khuyên dùng cho tất cả bệnh nhân. Phương pháp điều trị tốt nhất để cải thiện tình trạng rậm lông và rụng tóc androgen ở phụ nữ mắc PCOD sẽ là thuốc kháng androgen kết hợp với ức chế buồng trứng.

Cảm ứng rụng trứng:

Clomiphene citrate có hoặc không có sự kết hợp với các tác nhân khác.

Khuyến nghị:

Trên cơ sở dữ liệu hiện tại, các khuyến nghị sau đây về chăm sóc phụ nữ mắc PCOS có thể được đưa ra:

a. Theo dõi cẩn thận trọng lượng cơ thể và tư vấn thêm để duy trì cân nặng bình thường

b. Điều trị tích cực của béo phì

c. Sàng lọc hàng năm tất cả bệnh nhân tăng huyết áp

d. Sàng lọc cơ bản bệnh nhân béo phì với PCOD để kiểm tra mức độ lipid lúc đói, với điều trị theo chỉ định

e. Sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ không dung nạp glucose (Béo phì, tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường, acanthosis nigricans) với OGTT

f. Sự xuất hiện của đau ngực ở phụ nữ mắc PCOD có thể có nhiều khả năng liên quan đến CAD hơn so với phụ nữ trẻ trung bình

Ngăn ngừa sự phát triển của hội chứng buồng trứng đa nang ở bệnh nhân vị thành niên mắc bệnh Hyperandrogen sớm:

Hội chứng buồng trứng đa nang có khởi phát ở tuổi dậy thì, với chu kỳ kinh nguyệt không đều và vô sinh ở tuổi trưởng thành, cũng như các nguy cơ sức khỏe nói chung như tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường và nhồi máu cơ tim. Vì vậy, phòng ngừa sẽ là quan trọng.

Nhưng như các yếu tố căn nguyên cụ thể không được biết đến, cũng không phải là can thiệp cụ thể. Ở những người béo phì, giảm cân rất quan trọng có tác dụng có lợi trên hầu hết các khía cạnh của hội chứng, chẳng hạn như các triệu chứng chủ quan, vô sinh, tăng insulin máu và quang sai chuyển hóa liên quan và nguy cơ sức khỏe lâu dài.

Các nghiên cứu theo dõi lâu dài, được kiểm soát tốt là cần thiết về vai trò của tăng androgen trước khi sinh, tăng insulin máu, gonadotropin và các khía cạnh hình thái buồng trứng trong sự phát triển của PCOS và khả năng phòng ngừa.