Quản lý nhịp nhanh thất

Quản lý nhịp nhanh thất của Vijay Trehan!

Giới thiệu:

Chỉ vì một cái gì đó ở đó, và có thể được điều trị không nên được điều trị. Sự thúc giục hay cám dỗ của người Hồi giáo để điều trị (với sự hỗ trợ khoa học ít có lợi) giờ đây có thể đưa ra các chiến lược cần thiết để điều trị dựa trên dữ liệu khoa học đầy đủ. Định nghĩa lâu đời của nhịp nhanh thất (nghĩa là ba hoặc nhiều xung động mạch ngoài tâm thất liên tiếp với tốc độ 120 trở lên) là quá rộng để lên kế hoạch quản lý nhịp nhanh thất (VT) trong kịch bản ngày nay của các chiến lược quản lý tích cực.

Để có nguy cơ phân tầng bệnh nhân, VT có thể được chia thành VT không duy trì (> 6 xung hoặc tối đa 29 giây) và VT duy trì (> 30 giây). VT không duy trì (NSVT) nhưng với sự thỏa hiệp huyết động được coi là một chức năng tương đương với VT duy trì (SVT).

Tùy thuộc vào tập hợp lâm sàng, hai thái cực của quản lý có thể được áp dụng. Trong trường hợp như một ứng cử viên có nguy cơ thấp (viz. NSVT chậm, đơn hình mà không có sự thỏa hiệp về huyết động và khả năng nghe bình thường về mặt cấu trúc), một sự mong đợi thận trọng sẽ cho vay để chấm dứt tự phát VT, trong một ứng cử viên có nguy cơ cao (viz. thỏa hiệp, đau thắt ngực, GHF và ngất, rối loạn chức năng thất trái) một phiên bản tim mạch DC nhanh chóng có thể là cách duy nhất hoặc tốt nhất để cứu sống.

Do đó, câu hỏi quan trọng nhất, có nên điều trị hay không, phải được trả lời rất cẩn thận trong mỗi patina có tính đến các yếu tố rủi ro khác nhau. Khác với thuốc chẹn beta và có lẽ là amiodarone, không có thuốc chống loạn nhịp nào đã ngăn chặn được tình trạng tử vong do tim đột ngột 9SCD) trong các nghiên cứu có kiểm soát, do đó, theo quy tắc không điều trị cho bệnh nhân không có triệu chứng bằng thuốc chống loạn nhịp đặc biệt NSVT với tim bình thường có cấu trúc.

Tuy nhiên, một NSVT với các triệu chứng nghiêm trọng như đau đầu thoáng qua, gần ngất hoặc syncop0e thẳng thắn đặc biệt với bệnh tim tiềm ẩn (ví dụ như bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim) và không thể điều trị trong phòng thí nghiệm điện sinh lý (EP Lab) trường hợp vật liệu chịu lửa thậm chí là cấy ghép máy khử rung tim cấy ghép (ICD).

(A) Bệnh động mạch vành (Nhồi máu cơ tim cấp tính, Ami):

(1) Ngày đầu tiên:

(a) Ổn định huyết động:

Lidocaine bolus (50 - 100 mg), sau đó là truyền dịch (1 hè4 mg mỗi phút). Nếu VT không đáp ứng hoặc tái phát khi truyền Hdocaine 0, 5 - Tôi nên tiêm thuốc Procainamide trong 5-10 phút, sau đó truyền dịch (2-4 mg / phút) nên được thử.

Loại thuốc tiếp theo được lựa chọn là beryllium tosylate, một liều 5 mg / kg trong 15 phút, sau đó truyền 0, 5 - 2 mg / phút. Amiodarone bolus (150 mg trong 10 phút), sau đó truyền dịch (1 mg / phút trong 6 giờ đầu và sau đó 0, 5 mg / phút) có thể được thử thay vì beryllium. Quinidine có thể tạo ra hạ huyết áp. Sotalol là một lựa chọn tốt.

(b) Không ổn định huyết động:

Nếu VT không đáp ứng với điều trị nội khoa và hoặc có liên quan đến chứng đau thắt huyết áp, suy tim sung huyết (CHF) hoặc các triệu chứng của giảm tưới máu não ngay lập tức được yêu cầu. Sốc đồng bộ hóa năng lượng rất thấp '(10 - 50 J) phải được thử trước tiên, sau đó là các cú sốc năng lượng cao hơn nếu thất bại ở trên. Phiên bản của Thump Thump (Nổi bật trên thành ngực của bệnh nhân), đôi khi, có thể chấm dứt VT.

Kích thích thành ngực cơ học dẫn đến việc tạo ra một dòng năng lượng thấp, có thể kích thích tâm thất và gây ra một phức hợp tâm thất sớm (PVC) có thể làm gián đoạn con đường tái nhập và chấm dứt VT.

Thực tế này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn năng lượng rất thấp cho việc tăng cường tim mạch DC ít nhất là cho cú sốc đầu tiên. VT đã được chứng minh là chấm dứt ngay cả 1 joule, tuy nhiên, là một can thiệp không đồng bộ, phiên bản đập trong giai đoạn dễ bị tổn thương có thể tăng tốc VT hoặc thậm chí có thể gây rung tâm thất (VF).

Sau khi điều trị tim mạch, truyền dịch chống loạn nhịp tim (thường là capocaine) có thể được yêu cầu trong ít nhất 24 giờ, có thể ngừng sau 48 - 72 giờ kể từ khi tái phát sau thời gian này là không phổ biến. Điều trị chống loạn nhịp dài hạn thường không có cơ sở.

Tập VT tái phát thường xuyên có thể được quản lý bằng cách tiêm tĩnh mạch xuyên tâm thất (đôi khi hoặc tâm nhĩ) hoặc thậm chí là nhịp quá mức qua da, chì nhịp tim trong tim thậm chí có thể được sử dụng cho phiên bản cardio nội.

Nhịp độ trên ổ đĩa có rủi ro giải trí vốn có, gây ra sự gia tăng tốc độ VT và đôi khi thậm chí kích thích VF Tuy nhiên, nếu VT tái phát, mặc dù thường xuyên, bị gián đoạn trong vòng một phút hoặc lâu hơn bởi một vài nhịp đập của tâm thất, họ nên tốt hơn được quản lý dược lý. Để ngăn ngừa tái phát, đặc biệt tìm kiếm và điều trị các điều kiện sau đây; hạ huyết áp, hạ kali máu, CHF, thiếu máu cục bộ liên tục, nhịp tim chậm xoang hoặc khối AV.

(2) Tháng đầu tiên:

VT trong thời gian nghỉ dưỡng có hậu quả nghiêm trọng hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân bị MI thành trước lớn. Một báo cáo đã trích dẫn tỷ lệ tử vong 83% sau 7 tháng theo dõi điều trị bằng thuốc theo kinh nghiệm. Kết quả tốt hơn đã được báo cáo ở những bệnh nhân điều trị bằng thuốc theo hướng dẫn EP hoặc phẫu thuật Quản lý theo hướng dẫn tương tự như được đề cập cho 'VT ngày đầu tiên'.

(3) Ngoài tháng đầu tiên:

VT vượt quá giai đoạn nghỉ dưỡng của AMI có phần ít nghiêm trọng hơn so với VT nghỉ dưỡng, nhưng vẫn bị coi là đe dọa đến tính mạng và yêu cầu quản lý như đối với VT giai đoạn nghỉ dưỡng. VT liên quan đến phình động mạch chủ trái thường chậm hơn (150 - 180 / tấn) và dung nạp tốt về mặt huyết động, trong khi VT liên quan đến thiếu máu cơ tim thoáng qua nhanh hơn (hơn 200 mỗi phút) về mặt đa hình hoặc hình sin, và thường không ổn định, cả về mặt huyết động và hình sin. quản lý sẽ trở lại nhịp xoang bình thường; NSR hoặc chuyển đổi thành VT ổn định hoặc thoái hóa thành VF có thể bị chấm dứt.

(B) Bệnh động mạch vành mạn tính:

Phòng ngừa tái phát thường khó khăn hơn là chấm dứt một đợt cấp tính. Quản lý thành công các yếu tố kết tủa cơ bản, ví dụ như thiếu máu cục bộ và tình trạng huyết động là rất quan trọng.

Sau các phương pháp chống loạn nhịp cụ thể có sẵn cho mục đích trên:

(i) Quản lý dược lý:

Điều trị bằng thuốc Holter hoặc điện sinh lý (EP) tốt hơn so với điều trị theo kinh nghiệm Bệnh nhân ban đầu nên được dùng thuốc chống loạn nhịp tim trước khi nghiên cứu EP Nghiên cứu cơ bản EP có thể tránh được ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành trái chính.

Thông thường, vì hiệu quả tương tự, các loại thuốc được lựa chọn chủ yếu dựa trên các tác dụng phụ tiềm ẩn. Tránh disopyramide trong mở rộng tuyến tiền liệt, fleccainide và disopyramide trong rối loạn chức năng LV, fleccainide và mordzine trong bài MI và Procainamide để sử dụng lâu dài.

Các loại thuốc cũng có thể được chọn vì các thuộc tính tích cực của chúng. Ví dụ, propranolol làm giảm đột tử do tim. Mặc dù amiodarone rất hiệu quả, nhưng việc sử dụng lâu dài có liên quan đến các tác dụng phụ đáng kể. Khi một loại thuốc thất bại, sự kết hợp của các loại thuốc với các cơ chế khác nhau ở liều thấp sẽ giúp giảm tác dụng phụ

(ii) Liệu pháp phẫu thuật:

Bệnh nhân bị MI trước đó, người thường xuyên bị VT đơn hình duy trì mà phải đáp ứng trong phòng thí nghiệm EP với thuốc chống loạn nhịp nên được xem xét để phẫu thuật chống loạn nhịp đặc biệt là có phình động mạch LV rời rạc và có thể bị tổn thương động mạch vành.

Ở những bệnh nhân không có dị tật rời rạc nhưng với những vùng khó tiêu lớn, phẫu thuật chống loạn nhịp có hướng dẫn MAP rất hữu ích. Phẫu thuật có hướng dẫn MAP có thể được coi là ở - bệnh nhân không có vật linh hoặc rối loạn vận động và ngay cả những bệnh nhân có phản ứng tốt với điều trị bằng thuốc với điều kiện bệnh nhân có giải phẫu phẫu thuật đặc biệt tốt và cần phẫu thuật tái tạo mạch máu.

Các thủ tục phẫu thuật có hướng dẫn của MAP bao gồm cắt bỏ, phẫu thuật lạnh và cắt bỏ tần số vô tuyến phẫu thuật. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ghép ở trên (không có bất kỳ thủ thuật chống loạn nhịp phẫu thuật nào ở trên) có thể là phương pháp điều trị chính ở bệnh nhân trong đó VT tái phát được kết tủa bởi các đợt thiếu máu cục bộ thoáng qua.

(Iii) Catheterization hiện được sử dụng chủ yếu như là một liệu pháp bổ trợ cho trị liệu ICD.

(iv) Liệu pháp ICD:

Đây là phương pháp hứa hẹn nhất để điều trị VT tái phát và việc sử dụng nó đã nhanh chóng mở rộng trong thời gian gần đây. Với kết quả tuyệt vời ở những người nhận ICD, thất bại của không quá một hoặc hai loại thuốc trong nghiên cứu EP thường được coi là một chỉ định cho ICD. Hệ thống tạo nhịp dự phòng trong ICD giúp ngăn ngừa tái phát trong VT phụ thuộc nhịp tim chậm. Không cần phải nói, khi thuốc thất bại hoặc phẫu thuật chống loạn nhịp thất bại, ICD là biện pháp can thiệp cứu sống duy nhất hiện có.

Các ICD hiện nay với các phương tiện sao lưu đua xe, chuyển đổi năng lượng thấp, khử rung tim nhịp nhanh bằng thuật toán trị liệu đã thử có thể lập trình, đã mở rộng sử dụng ở những bệnh nhân đã đáp ứng với thuốc và phẫu thuật đặc biệt, khi có sự phân biệt LV nghiêm trọng. ICD có vai trò bổ trợ quan trọng trong cài đặt trên.

(C) Bệnh cơ tim:

(1) Bệnh cơ tim giãn (DCM):

(i) Liệu pháp dược lý (theo kinh nghiệm hoặc hướng dẫn EP) có vai trò hạn chế và không rõ ràng rằng kết quả lâu dài bị thay đổi bởi liệu pháp thuốc.

(ii) Liệu pháp phẫu thuật: hầu như không có vai trò.

(iii) Cắt bỏ Catheter: VT liên quan đến việc nhập lại nhánh bó có thể được chữa khỏi bằng cách cắt bỏ nhánh phải.

(iv) ICD: là phương pháp tốt nhất để chuyển đổi ngay lập tức VT thành nhịp xoang trong DCM. Tuy nhiên, tiên lượng dài hạn ở những bệnh nhân này chủ yếu được quyết định bởi các phân số tống máu LV cơ bản (EF).

Ngoài ra, một số lượng đáng kể bệnh nhân mắc DCM có thể bị SCD do nhịp tim chậm, vô tâm thu hoặc hoạt động điện không có mạch, sẽ không được hưởng lợi từ bất kỳ hình thức điều trị chống loạn nhịp tim nào.

(2) Bệnh cơ tim phì đại (HCM):

Xét nghiệm EP nói chung nên tránh vì không thể nhanh chóng chuyển VT thành NSR trong tâm thất bị phì đại và tắc nghẽn nghiêm trọng có thể gây hậu quả nghiêm trọng. Hiệu quả lâu dài của liệu pháp dược lý là nghi vấn.

Điều trị bằng phẫu thuật và cắt bỏ RF hầu như không có vai trò gì trong việc điều trị VT tái phát ở HCM. Xu hướng trong những năm gần đây đã một lần nữa hướng tới ICD, mặc dù không có đủ dữ liệu dài hạn đối với tiện ích của ICD.

(D) Hội chứng QT dài:

(1) Bẩm sinh:

(i) Quản lý cấp tính:

Thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch, magiê, lidocaine và hoặc tạo nhịp xuyên tĩnh mạch có hiệu quả. Lớp IA, có thể là một số IC lớp và Class III (amiodarone và sotalol) có thể làm tăng QTc và làm xấu đi VT và do đó nên tránh. Dụng cụ mở kênh kali là loại thuốc mới, rất hữu ích.

(ii) Quản lý điều khoản dài:

Thuốc chẹn beta với liều dung nạp tối đa có lẽ kết hợp với thuốc IB loại nên được đưa ra ban đầu. Nếu trên thất bại trong việc cắt bỏ giao cảm tim (cắt bỏ hạch cổ tử cung giao cảm lồng ngực trái làm gián đoạn hạch hạch stellate và hạch 3 hoặc 4 lồng ngực đầu tiên) đã được sử dụng. Nó ở trên cũng thất bại một ICD nên được đưa ra.

(2) Đã mua:

(i) Quản lý cấp tính:

Magiê sulfate tiêm tĩnh mạch thường có hiệu quả. (2 g g IV trong hơn 2 phút sau đó truyền 2-20 mg / phút). Nỗ lực rút ngắn khoảng QT với isoproterenol nên thận trọng, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc CAD vì việc tăng nhịp tim có thể có tác dụng xấu.

Một trong những nhóm thuốc Ib (ví dụ như Lidocaine) có thể được cố gắng rút ngắn QTc và giải quyết VT ở bệnh nhân mắc CAD tiềm ẩn. Tạo nhịp tâm nhĩ hoặc nhịp thất cũng rất hữu ích vì nó gây ra sự rút ngắn liên quan đến tốc độ trong QT.

Điều rất quan trọng là tránh các thuốc Ia, Ic và Class III. Thuốc kích hoạt kênh kali (thuốc mở kênh K +, ví dụ pinacidil và cromakahm) là những thuốc trong tương lai có hiệu quả ở cả hai dạng QT dài bẩm sinh và mắc phải. Hội chứng.

(ii) Quản lý dài hạn:

Một khi tình hình cấp tính kết thúc, việc trình bày các rối loạn điện giải và chuyển hóa trong tương lai là yêu cầu duy nhất và không nên điều trị lâu dài.

(E) Nguyên nhân cụ thể nhưng ít phổ biến hơn của VT:

(1) Chứng loạn sản tâm thất phải loạn nhịp tim (ARVD); Bệnh lý cơ tim RV bị cô lập:

Hình thái RBBB với đảo ngược T màng ngoài tim và ST không xuất hiện inVl-V2 trong nhịp xoang và hình thái LBBB trong VT là dấu hiệu ECG. Amiodarone và thuốc IC lớp đã được đề xuất. Phẫu thuật và cắt bỏ RF gần như không có tỷ lệ. ICD là phương thức điều trị hiệu quả nhất.

(2) VT đơn hình lặp đi lặp lại:

Thường là lành tính (NSVT <150 / tấn) ở nữ giới có nguồn gốc từ đường thoát tâm thất phải (LBBB + Độ lệch trục phải). Chỉ điều trị nếu bệnh tim cấu trúc tiềm ẩn với các triệu chứng đáng kể (rối loạn cảm giác hồi hộp, ngất trước khi ngất). Thuốc chẹn beta và thuốc chẹn canxi có hiệu quả trong một số trường hợp. Cắt bỏ ống thông là một lựa chọn tốt với tỷ lệ thành công cao.

(3) VT hai chiều:

Thông thường do dư thừa digitalis trong thời kỳ cao tuổi, và mang tiên lượng xấu. Điều trị bằng thuốc ức chế Lidocaine, Phenytoin, Kali và b-block. Tránh phiên bản cardio DC.

(4) Gói chi nhánh tái nhập VT:

Hình thái LBBB VT (với trục QRS của mặt phẳng phía trước khoảng +30 độ) thường ở DCM. Có tỷ lệ thành công cao với việc cắt bỏ RF của RBBB.

(5) VT sau phẫu thuật tim cho bệnh tim bẩm sinh:

Xảy ra chủ yếu sau khi phẫu thuật cho TOF và TGA. Rối loạn nhịp tim có khả năng gây tử vong và cần điều trị tích cực bằng thuốc, cắt bỏ, cắt bỏ ống thông hoặc cấy ghép ICD trong các trường hợp được lựa chọn.

(6) Hẹp van hai lá:

Vì tiên lượng cho hầu hết các bệnh nhân là ngưỡng can thiệp tốt nên cao.

(7) VT Septal trái (Nhịp tim nhanh):

RBBB + Hình thái lệch trục phải VT phản ứng nhanh với verapamil hoặc; diltiazem. Một tỷ lệ thành công cao đã được báo cáo với sự cắt bỏ RF của LV Septum sau.

(8) Hội chứng Brugoda:

RBBB với ST chênh lên dai dẳng ở đầu màng ngoài tim và đột tử do tim là một thực thể tương đối mới. ICD dường như là phương thức điều trị hiệu quả duy nhất.