Phương pháp quản lý chứng khó thở cấp tính
Phương pháp tiếp cận quản lý chứng khó thở cấp tính - bởi Harminder Singh!
Giới thiệu:
Hơi thở hay khó thở được định nghĩa là một nhận thức khó chịu bất thường về hơi thở. Đây là một trong những triệu chứng phổ biến nhất trong phòng cấp cứu. Nó có nhiều nguyên nhân khác nhau (bảng 1) và điều trị đúng phụ thuộc vào chẩn đoán chính xác. Bài viết này là một nỗ lực để trình bày một cách tiếp cận thực tế để đánh giá và chẩn đoán phân biệt một bệnh nhân khó tiêu trong phòng cấp cứu.
Nhiều trong số các nguyên nhân này như tràn dịch màng phổi lớn, viêm phổi, tràn khí màng phổi, nhồi máu cơ tim cấp tính, tràn dịch màng tim lớn dễ dàng được chẩn đoán trên ECG đơn giản và X-quang ngực. Những điều này sẽ không được thảo luận ở đây. Chúng tôi sẽ tập trung chủ yếu vào chẩn đoán phân biệt và đánh giá hen phế quản (BA), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), suy thất trái (LVF) và hội chứng suy hô hấp ở người trưởng thành (ARDS) thường gặp và có thể cần phải phân biệt với nhau .
Lịch sử và kiểm tra thể chất:
Lịch sử:
Một lịch sử chi tiết thường hướng đến chẩn đoán chính xác. Một số điểm trong lịch sử là hữu ích. Chứng khó thở thực sự và tái phát với các giai đoạn không có triệu chứng được thấy ở BA, thuyên tắc phổi tái phát, carcinoid và khó thở do tâm lý. Hiệp hội của đau ngực với khó thở nên làm tăng nghi ngờ MI cấp tính, viêm màng ngoài tim, tắc mạch phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi. Loại đau ngực sẽ làm rõ thêm nguồn gốc của cơn đau như vậy.
Tiền sử phù chân nên làm cho người ta cân nhắc suy tim phải, bệnh màng ngoài tim, suy thận mạn và thuyên tắc phổi tái phát (DVT). Sự hiện diện của khò khè đáng kể được nhìn thấy trong BA, COPD, LVF tiên tiến, tắc mạch phổi, carcinoid và tắc nghẽn đường hô hấp trên (hành lang).
Kiểm tra:
Một bệnh nhân khó thở cho thấy nhịp tim nhanh và nhịp tim nhanh, đó là những phản ứng không đặc hiệu. Sự hiện diện của chứng xanh tím ở bệnh nhân khó thở là nghiêm trọng và được thấy ở COPD có hoặc không có Cor pulmonale, tắc nghẽn đường hô hấp trên nghiêm trọng, shunt phải sang trái và CCF (tím tái ngoại biên).
Tăng JVP là một dấu hiệu lâm sàng rất hữu ích, giúp phân biệt các nguyên nhân tim và hô hấp. Kiểm tra JVP tăng ở bệnh nhân khó thở là do chuyển động hô hấp tăng, sử dụng các cơ phụ của hô hấp và thở nhanh rõ rệt.
Tăng JVP ở một bệnh nhân khó tiêu gợi ý suy tim phải, chèn ép tim, nhồi máu cơ tim phải, thuyên tắc phổi lớn và quá tải dịch trong CRF. Pulsus paradoxus (giảm hô hấp ≥ 10 mmHg) là một dấu hiệu hữu ích và được thấy trong Severe BA, COPD và tamponade tim. Kiểm tra chi tiết hệ thống tim mạch và hô hấp sẽ cho thấy những phát hiện lâm sàng cụ thể chỉ ra các bệnh khác nhau được đề cập.
Bước đầu tiên là thử và thiết lập nguyên nhân gây khó thở hoặc hô hấp (bảng 2) có thể không phải lúc nào cũng dễ dàng. Kiểm tra cẩn thận hệ hô hấp và tim mạch sẽ phân biệt hầu hết các nguyên nhân gây khó thở. Tuy nhiên, việc phân biệt BA với LVF có thể gần như không thể (bảng 3). Hơn nữa, với phù phổi cần phải xem xét phù phổi do tim và không do tim (bảng 4).
Điều tra:
Sau một lịch sử chi tiết và kiểm tra thể chất, nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, năm cuộc điều tra sẽ làm rõ tình hình trong hầu hết các nguyên nhân.
Bao gồm các:
(a) ECG:
ECG nên được nhìn thấy cẩn thận dưới ánh sáng của bài thuyết trình lâm sàng. Các đặc điểm của EGG trong một số điều kiện nhất định, với các phát hiện cụ thể về EGG được trình bày trong Bảng 5. Một bệnh nhân khó thở nghiêm trọng có thể có một EGG gần như bình thường. Điều này thường gặp ở BA, GOPD, ARDS, tắc mạch phổi và nhiều nguyên nhân gây suy thất trái như tăng huyết áp, viêm cơ tim và bệnh cơ tim giãn. Ngay cả bệnh nhân MI cũng có thể có EGG không chẩn đoán khi trình bày. Khi nghi ngờ MI mạnh trên cơ sở lâm sàng, nên lấy EKG nối tiếp trước khi loại trừ MI.
(b) X-quang ngực:
Một phim ngực tốt sẽ chẩn đoán tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm phổi, ARDS và phù phổi do tim. Cũng giống như với EGG, một bệnh nhân khó thở nghiêm trọng có thể có ngực X quang bình thường như ở BA, GOPD, thuyên tắc phổi, hút nước ngoài, nguyên nhân chuyển hóa, nguyên nhân tâm lý và phù phổi do tăng huyết áp, MI cấp tính và viêm cơ tim sớm. Thay đổi X quang phải mất vài giờ để phát triển, do đó các trường hợp xuất hiện sớm có thể không hiển thị các đặc điểm X quang và X-quang có thể phải lặp lại nếu nghi ngờ lâm sàng mạnh.
(c) Phân tích khí máu động mạch (ABG):
Nó nên được thực hiện mà không cần cung cấp oxy tại buổi thuyết trình và sau khi cung cấp oxy cho bệnh nhân trong ít nhất 30 phút. Các phát hiện được mô tả trong bảng 6. Kết quả của ABG phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian của tình trạng bệnh.
Các phát hiện trong tình trạng khó thở khởi phát cấp tính mà không có phản ứng bù được đưa ra trong bảng. Ảnh hưởng của mức độ nghiêm trọng đến ABG được thảo luận dưới đây trong các trạng thái bệnh tương ứng. Trước tiên, bạn cần chú ý liệu chứng khó thở có liên quan đến tình trạng thiếu oxy hay không.
Khó thở mà không bị thiếu oxy là do tâm lý hoặc chuyển hóa. Trong tình trạng thiếu oxy cấp tính khó thở với chứng ngưng thở tăng cao xảy ra ở COPD với tình trạng trầm trọng cấp tính. BA, phù phổi và ARDS không thể phân biệt dựa trên kết quả ABG.
(d) Kiểm tra chức năng phổi đầu giường (PFT):
Điều này phải bao gồm tốc độ lưu lượng thở ra tối đa (PEFR) và lưu lượng thở cưỡng bức trong lần đánh giá thứ hai (FEV |) đầu tiên. Cả hai thông số này đều cần thiết để xác định mức độ nghiêm trọng của BA và COPD và phản ứng của chúng với thuốc.
(e) Siêu âm tim:
Đây không phải là một cuộc điều tra thiết yếu trong một trường hợp khó thở nghiêm trọng thông thường. Tuy nhiên, nó có ích trong các trường hợp mắc bệnh hô hấp và tim mạch cùng tồn tại. Đó là điều cần thiết khi nghi ngờ chèn ép tim. Sau khi đã chẩn đoán nguyên nhân của chứng khó thở, hãy xem xét các vấn đề quản lý.
Đánh giá một trường hợp hen phế quản:
Tất cả các trường hợp hen phế quản nên được kiểm tra các đặc điểm của hen nặng (bảng 8) và hen suyễn có khả năng gây tử vong (Bảng 9) .ECG và X-quang ngực là không đáng kể mặc dù cần phải loại trừ các nguyên nhân khác. ABG không cần thiết trong tất cả các trường hợp BA nhưng nên được thực hiện trong hen nặng cấp tính, và khi PEFR và FEV, ít hơn 25% giá trị dự đoán.
Trong ABG, các trường hợp nhẹ chứng tỏ giảm oxy máu nhẹ và giảm hypocapnea với độ pH bình thường. Tuy nhiên, trong hen suyễn nặng hô hấp (48%) -, nhiễm toan hô hấp (26%), nhiễm toan chuyển hóa với nhiễm toan hô hấp hoặc nhiễm kiềm (26%) có thể được nhìn thấy. Hypocapnea là bình thường.
Sự hiện diện của hypercapnea hoặc Normocapnea là một dấu hiệu của bệnh hen suyễn nghiêm trọng. Tất cả các trường hợp BA có biểu hiện thương vong nên có các phép đo PEFR vì tắc nghẽn nghiêm trọng có thể xuất hiện mà không khó thở nghiêm trọng. Tương tự, thậm chí giảm nhẹ co thắt phế quản có thể làm giảm khó thở đáng kể mặc dù tắc nghẽn nghiêm trọng đáng kể có thể tồn tại. Điều này có thể dẫn đến sinh non, xuất viện hoặc ngừng điều trị.
Hướng dẫn thực hành chẩn đoán và kiểm soát hen phế quản 1997 đã được trình bày trong sơ đồ (hình 1). Điều này cho thấy rằng theo dõi nối tiếp PEFR là một phương pháp chính xác và thuận tiện để theo dõi trường hợp BA trong trường hợp khẩn cấp. Liệu pháp oxy nên được đưa ra để giữ SaO 2 ở mức 90% trở lên. Ở trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai và những người mắc bệnh tim liên quan SaO 2 nên duy trì ở mức 95% trở lên.
Thuốc hít đồng hồ đo liều với miếng đệm cũng hữu ích như máy phun sương ở bệnh nhân trưởng thành. Tuy nhiên, liệu pháp nebulizer liên tục có hiệu quả hơn ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân trưởng thành bị tắc nghẽn nghiêm trọng. Thuốc chủ vận b-2 dưới da cung cấp không có lợi thế hơn so với thuốc hít. Với sự sẵn có của chất chủ vận b-2 IV, theophylline và aminophylline không được khuyến cáo.
Steroid nên được sử dụng trong tất cả các trường hợp hen nặng và hen suyễn phụ thuộc steroid. Steroid liều thấp cho kết quả lâu dài tương tự như liều cao. Steroid tiêm tĩnh mạch cho lợi ích lâu dài tương tự như steroid đường uống. Mucolytics và anxiolytics không có lợi và có thể có hại và nên tránh.
Đánh giá một trường hợp COPD:
Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ đã mô tả 3 giai đoạn của COPD (bảng 7). Giai đoạn I không trình bày cho người thương vong trừ khi trong đợt cấp tính nghiêm trọng, khi đó sẽ cần phân tầng lại. Không giống như BA, COPD nên được đánh giá bằng ABG chứ không phải PEFR.
Dựa trên đánh giá lâm sàng và ABG, cần đưa ra quyết định nhập viện cho bệnh nhân (Bảng 10). Bệnh nhân COPD được điều trị như đối với BA với chất chủ vận b-2, thuốc chống dị ứng, steroid, kháng sinh và oxy.
Ngoại trừ liệu pháp oxy, các nguyên tắc sử dụng thuốc cũng giống như đối với BA. Oxy quá mức có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy và làm giảm nhu cầu thông khí trong trường hợp COPD. Hình 2 cho thấy phương pháp theo dõi liệu pháp oxy.
Xử trí một trường hợp phù phổi:
Phương pháp điều trị chính của phù phổi là oxy, morphin, thuốc lợi tiểu, hỗ trợ điều trị bằng thuốc tăng co bóp và thuốc giãn mạch. Một cuộc thảo luận chi tiết về điều trị nằm ngoài phạm vi của bài viết này, tuy nhiên hai khía cạnh quan trọng, liệu pháp lợi tiểu và hỗ trợ điều trị bằng thuốc tăng co bóp rất đáng được nhấn mạnh. Thuốc lợi tiểu Loop tiêm tĩnh mạch, ví dụ furosemide nên được dùng với liều 80-120 mg ở những phần nhỏ để có hiệu quả. Bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu dài hạn có thể cần liều furosemide cao hơn. Không có khả năng sản xuất một lượng nước tiểu đầy đủ ngay cả sau khi dùng một liều thuốc lợi tiểu tốt sẽ làm tăng sự nghi ngờ về khả năng kháng thuốc lợi tiểu (Bảng 11).
Trong trường hợp kháng thuốc lợi tiểu được tìm thấy, sử dụng tăng liều thuốc lợi tiểu, thêm thuốc lợi tiểu tiết kiệm K + như spironolactone, giảm thuốc giãn mạch và tăng hỗ trợ inotropic, và thêm dopamine trong liều thuốc giãn mạch thận (2-5 giậtg / Kg / phút). Lựa chọn thuốc tăng co bóp cũng rất quan trọng trong điều trị suy tim. Sự khác biệt trong hành động của Dopamine và Dobutamine, hai loại thuốc thông thường được sử dụng được đề cập trong Bảng 12.
Những khác biệt này rõ ràng sẽ đề xuất Dobutamine là sự lựa chọn ban đầu trong thực tế trong tất cả các tình huống trừ khi có liên quan đến hạ huyết áp đáng kể. Nếu dobutamine kết tủa hoặc làm giảm huyết áp, có thể sử dụng kết hợp dobutamine và dopamine.
Để kết luận chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời cho một bệnh nhân khó thở nghiêm trọng là một thách thức mà tất cả chúng ta phải đối mặt trong thương vong. Nó đòi hỏi một bác sĩ lâm sàng rất cảnh giác và sắc sảo để đi đến kết luận về chẩn đoán và quản lý những bệnh nhân này.
