Rối loạn truyền dẫn thần kinh cơ: Khớp thần kinh cơ và Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton

Rối loạn truyền dẫn thần kinh cơ: Khớp thần kinh cơ và Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton!

Myasthenia gravis và Lambert-Eaton hội chứng nhược cơ là hai rối loạn truyền thần kinh cơ. Hai rối loạn này được gây ra bởi các cơ chế tự miễn dịch.

Khớp thần kinh cơ:

Các mối nối thần kinh cơ bao gồm các đầu dây thần kinh vận động và màng cơ. Acetylcholine được tổng hợp và lưu trữ trong các túi trong các đầu dây thần kinh vận động. Khi một tiềm năng hành động đi xuống một dây thần kinh vận động và đến đầu dây thần kinh, acetylcholine được giải phóng. Các acetylcholine được giải phóng kết hợp với các thụ thể acetylcholine được đóng gói dày đặc trong các nếp gấp sau synap của màng tế bào cơ.

Các thụ thể acetylcholine bao gồm năm tiểu đơn vị (2α, β, và /) được sắp xếp xung quanh một lỗ chân lông trung tâm. Khi acetylcholine liên kết với thụ thể acetylcholine, các kênh trong thụ thể acetylcholine mở ra và cho phép sự xâm nhập nhanh chóng của các cation (chủ yếu là natri), tạo ra sự khử cực ở vùng cuối của sợi cơ và kích hoạt sự co cơ. Enzyme acetyl cholinesterase thủy phân acetylcholine và nhanh chóng chấm dứt quá trình.

Bệnh nhược cơ:

Myasthenia gravis (MG) là rối loạn phổ biến nhất của truyền dẫn thần kinh cơ. Có một mô hình đặc trưng của việc giảm dần sức mạnh cơ bắp với việc sử dụng cơ lặp đi lặp lại và sau một thời gian nghỉ ngơi, sức mạnh cơ bắp phục hồi.

Trong nhược cơ, không có khiếm khuyết trong xung thần kinh hoặc bài tiết acetylcholine. Các kháng thể tự động thụ thể chống acetylcholine liên kết với các thụ thể acetylcholine trên màng tế bào cơ và cản trở sự gắn kết của acetylcholine với các thụ thể.

Các tự kháng thể đối với thụ thể acetylcholine làm giảm số lượng thụ thể acetylcholine trên màng tế bào cơ.

tôi. Kháng thể liên kết với các thụ thể lân cận và liên kết chéo các thụ thể. Do đó, các phức hợp thụ thể-kháng thể được nội hóa vào tế bào cơ, trong đó các phức hợp bị phá hủy. Cơ chế này làm giảm số lượng thụ thể acetylcholine trên màng tế bào cơ.

ii. Liên kết kháng thể với các thụ thể dẫn đến bổ sung thiệt hại qua trung gian của các thụ thể.

iii. Kháng thể liên kết với các thụ thể và can thiệp vào liên kết của acetylcholine với các thụ thể.

Acetylcholine được giải phóng trong một xung thần kinh có thể không liên kết với bất kỳ thụ thể nào hoặc có thể liên kết với rất ít thụ thể có sẵn. Kết quả cuối cùng là việc kích hoạt cơ bắp bị can thiệp thô bạo. Bệnh nhân cảm thấy yếu cơ và không thể nhấc ngay cả mí mắt của mình (và do đó có giảm mí mắt). Khi số lượng thụ thể acetylcholine giảm xuống dưới 30 phần trăm so với bình thường, bệnh nhân trở nên có triệu chứng.

Bản chất kháng nguyên của các thụ thể cholinergic của cơ trơn và cơ tim khác với cơ xương; và do đó, bệnh không ảnh hưởng đến cơ trơn và cơ tim. Thí nghiệm tự miễn dịch nhược cơ (EMG) là mô hình động vật của MG.

Tiêm kháng thể huyết thanh từ bệnh nhân MG vào động vật gây ra các đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và bệnh lý của MG. Miễn dịch động vật với protein thụ thể acetylcholine gây ra các tế bào T cụ thể của thụ thể acetylcholine và phản ứng tế bào B chịu trách nhiệm cho yếu cơ.

Khoảng 75 phần trăm bệnh nhân mắc MG có một số dạng bất thường của tuyến ức (ví dụ, tăng sản tuyến ức ở 85% bệnh nhân; u tuyến ức ở 15% bệnh nhân). Mối liên quan giữa MG và bất thường tuyến ức không được biết đến. Điều thú vị là tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức.

Nguyên nhân của MG không được biết đến. Các tế bào giống như cơ bắp (tế bào myoid) trong tuyến ức mang thụ thể acetylcholine trên bề mặt của chúng. Các thụ thể acetylcholine trên các tế bào myoid có thể đóng vai trò tự kháng nguyên và kích hoạt sự hình thành các kháng thể đối với các thụ thể acetylcholine.

Tỷ lệ nam / nữ của MG là 2: 3. Một ưu thế nữ tồn tại ở những người trẻ tuổi (từ 20-30 tuổi). Trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng bởi transplacental IgG của mẹ chuyển từ người mẹ với MG.

Đặc điểm lâm sàng:

tôi. Khiếu nại điển hình của bệnh nhân MG là một điểm yếu chung và giảm sức mạnh cơ bắp trong quá trình làm việc; và với phần còn lại các triệu chứng được cải thiện. Điểm yếu của cơ bắp là một đặc điểm nổi bật của MG. Các yếu cơ bulbar dẫn đến ptosis, nhìn đôi, mờ mắt, khó nuốt và khó tiêu.

ii. Đôi khi các phát hiện cơ bắp có thể không rõ ràng và sự yếu cơ nên được kích thích bằng cách sử dụng lặp đi lặp lại hoặc duy trì các cơ liên quan.

iii. Phục hồi sức mạnh cơ bắp xảy ra sau một thời gian nghỉ ngơi hoặc áp dụng băng vào cơ bắp bị ảnh hưởng. Ngược lại, nhiệt độ môi trường xung quanh hoặc lõi tăng có thể làm suy yếu cơ bắp.

iv. Khủng hoảng nhược cơ được định nghĩa là sự trầm trọng của sự yếu đuối đủ để gây nguy hiểm đến tính mạng. Cuộc khủng hoảng thường bao gồm suy hô hấp do yếu cơ hoành và cơ liên sườn. Bệnh nhân cần được điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt.

Sự trầm trọng nghiêm trọng của MG có thể xuất hiện với các tính năng sau. Khuôn mặt có thể vô cảm; bệnh nhân không thể đỡ đầu và khi bệnh nhân ngồi đầu thì ngã vào ngực; hàm bị chém; cơ thể là khập khiễng; Phản xạ bịt miệng thường không có và bệnh nhân như vậy có nguy cơ hít phải dịch tiết miệng.

Có thể loại trừ khả năng khủng hoảng cholinergic của Viking bằng cách tạm thời ngừng thuốc chống cholinesterase. Nhiễm trùng xen kẽ là nguyên nhân phổ biến nhất của khủng hoảng nhược cơ, cần được điều trị ngay lập tức. Cần có kháng sinh hiệu quả, hỗ trợ hô hấp và vật lý trị liệu phổi.

Plasmapheresis hoặc IVIg thường xuyên giúp đỡ trong việc phục hồi nhanh chóng. Bệnh nhân nhược cơ bị sốt và nhiễm trùng sớm nên được điều trị như những bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác bằng kháng sinh hiệu quả.

v. Khủng hoảng cholinergic:

Thuốc không đủ ở bệnh nhân MG (nghĩa là khủng hoảng myasthnic) hoặc dùng thuốc quá mức ở bệnh nhân MG (nghĩa là khủng hoảng cholinergic) có thể biểu hiện theo những cách tương tự. Bệnh nhân có thể xuất hiện với khò khè, phế quản, suy hô hấp, hoành và tím tái. Khủng hoảng cholinergic là kết quả của sự dư thừa các chất ức chế cholinesterase (như neostigmine, pyridostigmine, Physostigmine) và giống như ngộ độc organophosphate.

Kích thích acetylcholine quá mức tạo ra tê liệt cơ bắp không thể phân biệt được về mặt lâm sàng với điểm yếu do MG. Hội chứng Miosis và SLUDGE (ví dụ như chảy nước bọt, chảy nước mắt, tiểu không tự chủ, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa và tăng động, và giả thuyết) cũng có thể đánh dấu khủng hoảng cholinergic. Thử nghiệm thử thách Tensilon (edrophonium) phân biệt khủng hoảng myasthnic với khủng hoảng cholinergic.

vi. Kiểm tra túi nước đá:

Ở một bệnh nhân với băng MG (quấn trong khăn hoặc găng tay phẫu thuật) được đặt trên mí mắt; làm mát có thể cải thiện việc truyền thần kinh cơ và do đó, có độ phân giải ptosis trong vòng hai phút. Xét nghiệm này được cho là dương tính ở khoảng 80 phần trăm bệnh nhân bị nhược cơ mắt.

Các tự kháng thể đối với thụ thể acetylcholine thuộc nhóm IgG. Do đó, tự kháng thể thụ thể acetylcholine IgG ở phụ nữ mang thai có thể đi qua nhau thai và đi vào tuần hoàn của thai nhi. Do đó, trẻ sơ sinh của bà mẹ bị nhược cơ có biểu hiện triệu chứng nhược cơ khi sinh.

Tuy nhiên, các triệu chứng ở trẻ sơ sinh chỉ kéo dài trong vài tuần. Ở trẻ sơ sinh, các kháng thể liên kết với các thụ thể acetylcholine trên màng tế bào cơ và các phức hợp kháng thể-thụ thể acetylcholine được nội hóa vào các tế bào cơ và bị phá hủy. Hơn nữa, thời gian bán hủy của immunoglobulin của mẹ là vài tuần. Trong vòng vài tuần, tất cả các kháng thể thụ thể acetylcholine của mẹ được loại bỏ khỏi tuần hoàn của trẻ sơ sinh và các triệu chứng của trẻ sơ sinh biến mất.

Kháng thể thụ thể kháng acetylcholine IgG có thể được phát hiện ở 90 phần trăm bệnh nhân MG. Việc phát hiện các kháng thể thụ thể kháng acetylcholine trong môi trường lâm sàng thích hợp xác nhận chẩn đoán MG. Tuy nhiên, các kháng thể thụ thể chống acetylcholine được nhìn thấy trong các điều kiện khác và họ hàng không có triệu chứng của bệnh nhân MG cũng có.

Khoảng 10 phần trăm bệnh nhân MG âm tính với kháng thể thụ thể kháng acetylcholine.

Khoa cấp cứu:

Một bệnh nhân MG bị khủng hoảng hô hấp có thể bị khủng hoảng nhược cơ hoặc khủng hoảng cholinergic. Trong cả hai điều kiện, điều quan trọng là phải đảm bảo thông gió và oxy hóa đầy đủ. Nguyên nhân phổ biến nhất làm trầm trọng MG là do thuốc ức chế cholinesterase không đủ.

Các chất ức chế cholinesterase được sử dụng để kiểm soát MG. Edrophonium có thời gian bán hủy ngắn và do đó chủ yếu được sử dụng như một tác nhân chẩn đoán. Pyridostigmine cung cấp bảo trì dài hạn. Thuốc pyridostigmine ức chế enzyme acetyl cholinesterase (thường làm bất hoạt acetylcholine). Quản lý pyridostigmine kéo dài thời gian bán hủy sinh học của acetyl choline và do đó được sử dụng trong điều trị nhược cơ.

Ức chế miễn dịch với corticosteroid, azathioine, IVIg và plasmapheresis là những lựa chọn điều trị khác.

tôi. Các loại thuốc sau đây gây ra sự trầm trọng của MG:

Kháng sinh:

Macrolide, fluoroquinolones, aminoglycoside, tetracycline và chloroquine.

Thuốc chống loạn nhịp tim:

Thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, quinidine, lidocaine, Procainamide và trimethophan.

Khác:

Diphenylhydantoin, lithium, chlorpromazine, thuốc giãn cơ, levothyroxin, ACTH và corticosteroid.

Bệnh nhân MG có tuổi thọ gần như bình thường. Tỷ lệ mắc bệnh do suy yếu sức mạnh cơ bắp và viêm phổi khát vọng.

Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton:

Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton (LEMS) là một tình trạng hiếm gặp trong đó điểm yếu là do sự bất thường của việc giải phóng acetylcholine ở ngã ba cơ thần kinh. LEMS là kết quả của một cuộc tấn công tự miễn đối với các kênh canxi bị kiểm soát điện áp (VGCC) trên thiết bị đầu cuối thần kinh vận động trước thần kinh.

Hội chứng LEMS gây ra yếu cơ gần, chủ yếu là chi dưới. LEMS được phân biệt với MG bởi các tính năng sau.

tôi. Trong MG, gắng sức dẫn đến mệt mỏi; trong khi đó, sức mạnh cơ bắp tăng lên với các cơn co thắt cơ lặp đi lặp lại trong LEMS.

ii. Có độ cứng cơ và thay đổi tự động trong LEMS. Các phản xạ gân sâu không có trong LEMS.

Bản chất tự miễn của LEMS được hỗ trợ bởi các quan sát sau:

tôi. Liệu pháp ức chế miễn dịch, IVIg và liệu pháp trao đổi huyết tương có hiệu quả trong điều trị LEMS.

ii. Các hạt vùng hoạt động (AZP), đại diện cho VGCC thường được sắp xếp thành các mảng song song đều đặn trên màng trước sinh của khớp nối thần kinh cơ. Ở những bệnh nhân mắc LEMS và ở những con chuột được tiêm IgG từ bệnh nhân LEMS, kháng thể chống lại VGCC liên kết chéo các kênh canxi, dẫn đến giảm số lượng AZPs.

iii. Huyết thanh của bệnh nhân LEMS, khi tiêm vào chuột gây ra các triệu chứng tương tự như LEMS ở chuột.

iv. Nồng độ kháng thể VGCC giảm khi cải thiện sau khi điều trị ức chế miễn dịch đối với LEMS hoặc điều trị ung thư đối với SCLC.

Bệnh nhân mắc một số bệnh ác tính (thường là ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi) đôi khi phát triển các đặc điểm lâm sàng giống như bệnh nhược cơ (MG). Tế bào ung thư biểu mô tế bào phổi nhỏ (SCLC) có nguồn gốc từ tế bào thần kinh. Các tế bào SCLC chia sẻ nhiều kháng nguyên với mô thần kinh ngoại biên và chứa số lượng VGCC cao. Kháng thể chống VGCC được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân LEMS bị SCLC; người ta tin rằng ở những bệnh nhân này, các kháng thể được tạo ra chống lại VGCC trong SCLC. Ở những bệnh nhân LEMS không bị ung thư, các kháng thể VGCC được tạo ra như một tình trạng tự miễn dịch nói chung. Ba phần trăm bệnh nhân SCLC có LEMS.

Kháng thể VGCC không tương quan với mức độ nghiêm trọng của LEMS.

LEMS bắt đầu sau này ở tuổi trưởng thành. LEMS có thể xảy ra ở trẻ em, nhưng hiếm. Hút thuốc và tuổi khởi phát là những yếu tố nguy cơ chính gây ung thư ở bệnh nhân LEMS.

Đặc điểm lâm sàng:

Các triệu chứng của LEMS thường bắt đầu ngấm ngầm. Nhiều bệnh nhân có triệu chứng trong nhiều tháng hoặc nhiều năm trước khi chẩn đoán được thực hiện.

tôi. Một bệnh nhân LEMS điển hình có biểu hiện yếu chân tiến triển chậm. Cơ bắp mắt và cơ mắt có thể bị ảnh hưởng nhẹ. Cơ hô hấp thường không bị ảnh hưởng; Tuy nhiên, các trường hợp bị tổn thương hô hấp nghiêm trọng đã được báo cáo.

ii. Nhiều bệnh nhân bị khô miệng, thường xảy ra sớm hơn với nhiều triệu chứng khác của LEMS. Nhiều bệnh nhân phàn nàn một hương vị kim loại khó chịu.

iii. LEMS ở một bệnh nhân có thể được phát hiện khi tê liệt kéo dài sau khi sử dụng các chất ức chế thần kinh cơ trong phẫu thuật.

iv. Các đợt trầm trọng của bệnh yếu đã được báo cáo sau khi dùng aminoglycoside, fluoroquinolones, magiê, thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc tương phản tiêm tĩnh mạch iốt. Ung thư có mặt khi điểm yếu bắt đầu ở 40 phần trăm bệnh nhân mắc LEMS hoặc ung thư phát triển sau đó.

LEMS thường được liên kết với SCLC. LEMS cũng đã được liên kết với lymphosarcoma, tuyến ức ác tính, ung thư biểu mô tuyến vú, dạ dày, tuyến tiền liệt, bàng quang, thận hoặc túi mật. Trong hầu hết các trường hợp, ung thư được phát hiện trong vòng hai năm sau khi bắt đầu LEMS, và trong nhiều trường hợp, trong vòng 4 năm. Chẩn đoán LEMS ở bệnh nhân nên được theo dõi bằng tìm kiếm rộng rãi về ung thư tiềm ẩn.

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm:

tôi. Kháng thể VGCC được phát hiện ở 75-100 phần trăm bệnh nhân LEMS bị SCLC. 50-90 phần trăm bệnh nhân LEMS không bị ung thư dương tính với kháng thể kháng VGCC. Năm phần trăm bệnh nhân nhược cơ và 25 phần trăm bệnh nhân ung thư phổi không có LEMS và một số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và SLE cũng có kháng thể kháng VGCC.

ii. Kháng thể thụ thể Acetylcholine đôi khi được tìm thấy ở bệnh nhân LEMS ở chuẩn độ thấp.

iii. CT scan và MRI ngực.

iv. Các nghiên cứu kích thích thần kinh lặp đi lặp lại xác nhận chẩn đoán LEMS.

Điều trị ban đầu của LEMS nên nhắm mục tiêu ung thư, vì điểm yếu thường cải thiện với liệu pháp ung thư. Liệu pháp miễn dịch LEMS mà không cần điều trị ung thư hiệu quả sẽ tạo ra rất ít hoặc không cải thiện. Hơn nữa, ức chế miễn dịch có thể làm trầm trọng thêm bệnh ung thư.

Ở những bệnh nhân LEMS không bị ung thư, cần phải ức chế miễn dịch tích cực. Ban đầu, các tác nhân làm tăng việc truyền acetylcholine qua ngã ba thần kinh cơ (bằng cách tăng giải phóng acetylcholine hoặc giảm tác dụng của acetylcholinesterase trên acetylcholine) có thể được đưa ra. Liệu pháp trao đổi huyết tương hoặc IVIg liều cao được sử dụng để tạo ra sự cải thiện nhanh chóng, mặc dù sự cải thiện chỉ là nhất thời. Thuốc tiên dược, azathioprime hoặc cyclosporine được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân LEMS. 3, 4-diaminopyridine (chặn kênh kali) hoặc guanidine có thể cần thiết để kiểm soát tình trạng yếu cơ.